海南萬寧試點限費醫(yī)療 參合農民交180元住院可全報銷

????????試點

????????住院只付180元 超了由誰來埋單

????????限費醫(yī)療限的是什么？

????????“限費醫(yī)療，雖然這是新東西，但在其他省份的試行過程中，效果還是很不錯的。”萬寧市衛(wèi)生局局長李海平說。

????????萬寧借鑒其他省份的思路，開始著手制定自己的限費醫(yī)療方案。這套方案的受惠者，是萬寧市全體40萬參合農民。

????????為了讓這個改革“服水土”，萬寧并沒有將其他省份的試行方案生搬硬套，而是根據(jù)自身情況重新制定了《萬寧市新型農村合作醫(yī)療參合農民鎮(zhèn)級住院‘限費醫(yī)療’實施方案(試行)》，并于今年11月1日在全市21家鎮(zhèn)級公立定點醫(yī)療機構中進行為期一年的試行，由此成為我省率先試行“限費醫(yī)療”的市縣之一。

????????什么是限費醫(yī)療？“限費醫(yī)療”是指參合農民在轄區(qū)內鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構住院，個人按規(guī)定繳交限定費用，政策范圍內基本醫(yī)療費用全額由新農合基金支付。

????????“我們的限費醫(yī)療主要體現(xiàn)在兩個‘限’?！崩詈Ｆ浇忉尩?，“第一個‘限’，是百姓在鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院住院只要交180元即可。第二個‘限’，是對醫(yī)院治療費用總額有限制。”

????????限費醫(yī)療超限怎么辦？

????????既然限費醫(yī)療有“限定”，那么如果醫(yī)院治療費用超限了，又由誰承擔？

????????李海平向記者解釋了限費醫(yī)療制度的實施方式。

????????限費醫(yī)療實行醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用總額控制、限額補償、超額自負的支付制度。新農合經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂“服務協(xié)議”，雙方協(xié)議約定服務內容和補償標準，通過協(xié)議約定醫(yī)療機構的住院門診就診人次比、住院日均費用、住院人次費用和平均住院床日等指標來控制住院醫(yī)療費用總額。新農合經辦機構對定點醫(yī)療機構進行住院醫(yī)療費用總額控制，限額補償，超支部分由醫(yī)療機構承擔。

????????按照《方案》，參合農民在實施范圍內的各醫(yī)療機構每次住院個人繳費標準為180元。對于實施范圍內這21家醫(yī)療條件不同的醫(yī)療機構，萬寧市也將其分為一、二、三類，每一類醫(yī)療結構都有不同級別的醫(yī)療費用限制總額。具體標準為：一類醫(yī)療機構為1900元/人·月，二類醫(yī)療機構為1650元/人·月；三類醫(yī)療機構為1450元/人·月。

????????門檻為何定為180元？

????????180元的繳費標準從何而來？不同醫(yī)療機構的補償標準限額又如何得出？

????????為了確定這些標準，萬寧市調查了近3年來鎮(zhèn)級醫(yī)療機構住院門診人次比、住院日均總費用、政策范圍內住院日均費用、實際日均補償金額、住院次均總費用、政策范圍內住院次均費用等，進行綜合分析，為制定繳費標準、補償標準提供依據(jù)。

????????“我們通過調查發(fā)現(xiàn)，在基層醫(yī)院，農民住院費用經過新農合報銷后，一般還要自行支付300元左右。因此，我們將農民的繳費標準定在了180元。”李海平說，改革后的繳費標準比改革前降低了120元，這部分資金則由新農合進行補貼。

????????而對于醫(yī)院的限費標準，李海平說，這個標準也給醫(yī)院預留了一定的空間?！按虮确?，比如和樂中心衛(wèi)生院，我們分析其原來每個病人的月平均醫(yī)療費用在1800元左右。那么，我們就將和樂中心衛(wèi)生院的限費范圍定在了1900元/人·月。如此一來，就給衛(wèi)生院留下了發(fā)展的空間?！倍遥瑢τ谒拗频馁M用，并非是每個病人的固定費用，而是月人均費用，醫(yī)院可以根據(jù)當月的病人醫(yī)療總費用情況進行合理安排。

????????探究

????????新農合會不會透支 惠民舉措能否持續(xù)

????????參合農民住院起付線外全報銷的新政，自啟動以來，有關“全報銷”到底是一時的噱頭，還是真心實意為農民辦實事，引起了社會上的一些質疑：新農合基金會不會透支？鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能否適應新角色的變換，會不會因人滿為患而不堪負擔？特別是這種惠民舉措是否可持續(xù)？

????????新農合盤子能否應對？

????????對于這個剛出臺的方案，很多專家的第一個擔心就是——農民只需交180元便可一直住院直到達到療效，這種付費方式看上去似乎更接近于福利行為，而非保險行為。

????????“剛開始一些專家也對此表示擔心。但是在我們看來，目前新農合的盤子是完全可以應對的。”李海平給記者算了一筆賬：萬寧市參合的農民人數(shù)為40萬人，按照目前改革后的付費方式，新農合只需多支付200萬元左右的費用。而目前萬寧市新農合的資金還有1.4億元，這就意味著新農合應對這多出來的200萬元綽綽有余。

????????對于這個問題的擔憂，萬寧市委書記丁式江、市長張美文曾表態(tài)：如果能解決全市40萬農民的看病難問題，即便是政府花這200萬元，也是完全值得的。

????????他認為，相反，這樣的制度反倒讓新農合的資金更加安全?！霸瓉聿∪硕纪筢t(yī)院擠。大醫(yī)院的費用更高，不但病人掏的錢更多，新農合報銷的費用也會更多。如果通過限費醫(yī)療將越來越多的病人吸引回基層醫(yī)院，那么整體的醫(yī)療費用就降下來了，新農合資金的負擔也就減輕了?！?/p>

????????手術越多，虧損越大？

????????而由于這個改革剛剛進行了一個多月，不僅面臨著許多問題，還存在一些可預見的問題。

????????首先出現(xiàn)的問題，就是原有的新農合報銷系統(tǒng)與現(xiàn)行的體制不兼容。“按照現(xiàn)在方法，應該是除去病人繳納的180元，報銷范圍內的金額全部由新農合報銷。但現(xiàn)在的系統(tǒng)還未完全調整，許多費用沒辦法在系統(tǒng)上報銷?！焙蜆分行男l(wèi)生院院長李皓琪道出了新政實施這一個多月來遇到的首要難題。

????????對此，李海平表示，萬寧市衛(wèi)生部門將與新農合方面進一步溝通，爭取盡快將報銷系統(tǒng)調整完善。

????????醫(yī)院若是接的手術越多，那么超出限額的費用也就越多，也就是說虧損越大。這是出現(xiàn)在技術力量和設備比較強的基層醫(yī)院的問題。

????????“這些醫(yī)院具備進行一些手術的條件，但若是按照目前的限費制度，醫(yī)院接的手術越多，虧損也就越大。我們就面臨這樣的問題，你說，有手術到底接還是不接呢？”李皓琪無奈地說。

????????然而這樣的問題出現(xiàn)在基層醫(yī)院的概率很小，但并不等于沒有。萬寧衛(wèi)生部門也預見了這種情況的發(fā)生。解決辦法是什么，那就是推行單病種限費制度。比如，單獨設立某種手術或者大病的限費制度，根據(jù)這種手術或大病的平均醫(yī)療費用制定最高限額。李海平告訴記者，下一步，萬寧市將考慮在基層醫(yī)院推行單病種限費制度。

????????病人多了，基層醫(yī)院難承受？

????????病人的回流，對基層醫(yī)院來說是個發(fā)展機遇，但同時也帶來了新的壓力?！艾F(xiàn)在我們的病人比以前增多了，對醫(yī)院發(fā)展來說是一個很好的現(xiàn)象。但令人頭疼的是，人才太過缺乏。這段時間，我們的醫(yī)護人員忙得團團轉。希望政府能夠幫助我們進一步加強人才隊伍的建設。”龍滾華僑醫(yī)院院長蔡仕敏說出了自己的苦惱。而李皓琪也面臨著同樣的難題。張美文表示，目前，萬寧市正在不斷加大對基層醫(yī)院的投入，支持人才隊伍和基礎設施建設。

????????顯然，萬寧的新改革道路注定不會平坦。“我們也預想到了今后還會有很多問題發(fā)生，比如醫(yī)院病人‘賴床’問題。但是我們有決心一一去面對并解決這些問題。”李海平說，“總之，一切都是為了解決病人的看病貴看病難問題。”

????????效應

????????不再扎堆大醫(yī)院 患者回流衛(wèi)生院

????????盡管出現(xiàn)了質疑，也面臨著困難，但限費醫(yī)療卻讓農民們不用擔心看不起病。限費醫(yī)療僅推行1個多月，基層醫(yī)院吃不飽的現(xiàn)象就得到了改善，患者出現(xiàn)回流，過度醫(yī)療問題也得到有效控制。

????????基層醫(yī)院患者回流

????????“限費醫(yī)療試行一個多月來，我們首先感受到最大的好處就是老百姓看病交費簡單了。這個制度也讓農民們吃了定心丸，至少他們知道住院只要交180元就可以了，不用擔心看不起病。”龍滾華僑醫(yī)院院長蔡仕敏笑著對記者說。

????????31歲的符王良在這家醫(yī)院已經住院好幾天了。由于扁桃體經常性發(fā)炎導致發(fā)熱，他經常來往于萬寧和?？谥g看病?！暗胶？诘尼t(yī)院看一次病，車費、食宿費、醫(yī)藥費等等加起來要花幾千塊錢，而且很不方便。”如今，在大醫(yī)院確診后，他選擇了在家門口的龍滾華僑醫(yī)院住院治療，“現(xiàn)在住院治療的全部費用只要180元，而且離家近，方便很多，太好了?！?/p>

????????蔡仕敏表示，限費醫(yī)療試行一個多月來，醫(yī)院的病人比以往略有所增加。這樣的情況，在和樂中心衛(wèi)生院也顯現(xiàn)。“去年11月，我們醫(yī)院的住院總人數(shù)為228人，今年11月的住院總人數(shù)為233人。”和樂中心衛(wèi)生院院長李皓琪說。

????????65歲的龍滾鎮(zhèn)田頭村村民陳賢川患慢性胃炎10多年，住院已成家常便飯。“我也去大醫(yī)院住過院，但還是太貴。一般住一次院除報銷外，自己還得掏1000多元。在鎮(zhèn)醫(yī)院住院就便宜多了，一般報銷后自己再花兩三百塊錢就夠了?，F(xiàn)在就更省錢了，全部只要交180元。對我們農民來說，看一次病能省100多元，就減輕不小負擔了?！标愘t川說。

????????過度醫(yī)療有效控制

????????除了讓農民在家門口明明白白地看好病外，過度醫(yī)療的問題也在新農合與醫(yī)院所簽訂的協(xié)議框架下得到有效控制。

????????在萬寧市新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室與試行醫(yī)院簽訂的《萬寧市新型農村合作醫(yī)療參合農民鎮(zhèn)級住院“限費醫(yī)療”服務協(xié)議書》中，記者看到，協(xié)議書對醫(yī)院的過度醫(yī)療行為進行了嚴格限制——醫(yī)院必須嚴格控制住院日均費用、住院門診人次比、平均住院床日，年度增長在10%以下；禁止門診病人掛床住院治療，住院的病人須24小時在醫(yī)院住院治療；嚴格使用醫(yī)保目錄規(guī)定的藥品，其中，國家基本藥物使用比例不低于70%，基本藥物實行零差價銷售……協(xié)議還規(guī)定，住院實際人次費用補償達不到新農合規(guī)定的限額補償標準的，按實際數(shù)結算，但如果超額了，超出費用則由醫(yī)院自負。

????????“原本我們對醫(yī)院的很多行為都很難監(jiān)管，但現(xiàn)在通過協(xié)議條款，迫使醫(yī)院加強自身監(jiān)管。每年醫(yī)院都會一次性給新農合繳納1萬元保證金，如果違反了相關條款，我們會扣除保證金。”在李海平看來，限費醫(yī)療方案讓衛(wèi)生部門對醫(yī)院的監(jiān)管更加有力。

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