????日前，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布消息，到2011年末，我國醫(yī)療體制改革實現(xiàn)了四個“明顯提高”和一個“明顯下降”：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平明顯提高；基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平明顯提高；基層醫(yī)療服務(wù)能力明顯提高；基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)效率明顯提高；基本藥物價格明顯下降。

????醫(yī)改的這些成績中，首要成績是基本醫(yī)療保障水平明顯提高：基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到95%，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政府補助標(biāo)準(zhǔn)從2010年每人每年120元提高到2011年的200元，政策范圍內(nèi)報銷比例由60%提高到70%左右。這些數(shù)據(jù)表明：“病有所醫(yī)”在中國首次實現(xiàn)。

????筆者認為，“病有所醫(yī)”的實現(xiàn)，是首次讓全體國民享受到中國經(jīng)濟增長的成果，無論是從中國歷史、國際經(jīng)驗還是當(dāng)前現(xiàn)實來看，都具有劃時代的意義，這也為醫(yī)改的深入推進奠定了基礎(chǔ)。

????歷史上的醫(yī)療救濟

????“病有所醫(yī)”與“老有所養(yǎng)、住有所居”一樣，是幾千年來中國人的夢想，既是歷代施行“仁政”的明君的目標(biāo)，也是儒家文化下心懷天下的士大夫的夢想。

????“病有所醫(yī)”并不能依靠醫(yī)生們的悲天憫人和懸壺濟世而自動實現(xiàn)，而是要依靠政府的高度重視和持續(xù)投入，古往今來都如此。

????在歷史上，政府對貧病救助的重視體現(xiàn)為“皇帝下詔”。根據(jù)著名經(jīng)濟史家侯家駒先生的研究，對疾病的政府救濟始于南北朝的北魏。皇興四年（公元470年）獻明帝下詔曰：“朕思百姓病苦，民多非命，明發(fā)不寐，疚心疾首，是以廣集良醫(yī)，遠采名藥。欲以救護兆民，可宣告天下民有病者，所在官司遣醫(yī)就家診視，所需藥物，任醫(yī)量給之”。此后，獻明帝之子孝文帝和孝文帝之子宣武帝也下詔幫助貧病之人。

????到了宋代，對于有病貧民的福利提供開始成為常態(tài)，仁宗、神宗和哲宗先后下詔為病者提供藥物和醫(yī)治。南渡后，開始成立藥物供應(yīng)的專門機構(gòu)，如紹興六年，“設(shè)置行在和劑局給賣熟藥，備民間購取，夜間亦差官輪值，稍收費用，以維持成本”；紹興二十一年在各州設(shè)立惠民和劑局。元朝也模仿宋代設(shè)立惠民藥局，并延續(xù)到明朝，宣德三年“令天下軍民貧病者，惠民藥局給與醫(yī)藥”。

????可以看出，歷史上的醫(yī)療救濟，體現(xiàn)為一種病后救助而非事前保障。這種病后救助，不僅范圍和效果很有限，還依賴于“明君”的仁政來維持，并未成為祖制（制度化的安排）；同時，政府的資金支持也沒有持續(xù)性在財政寬松時就“官給鈔500兩為（惠民藥局）規(guī)運之本”（元太宗九年）；在財政緊張或者政局動蕩時，就“停罷”（元至元二十五年）。即便不考慮經(jīng)濟發(fā)展落后和醫(yī)療技術(shù)缺乏的原因，“病有所醫(yī)”也僅僅是一個夢想。

????1949年以后，與建立計劃經(jīng)濟體系相適應(yīng)，中國開始建立城鄉(xiāng)的合作醫(yī)療體系，努力實現(xiàn)全覆蓋。以農(nóng)村合作醫(yī)療體系為例，巔峰時期覆蓋了農(nóng)村人口的90%，國家在給予醫(yī)療提供者財政支持方面扮演了重要角色，而公社向個人提供義務(wù)社區(qū)醫(yī)療保險。但是以鄉(xiāng)村衛(wèi)生站和赤腳醫(yī)生為主體的農(nóng)村合作醫(yī)療體系，醫(yī)療技術(shù)和救治水平普遍不高，成效主要體現(xiàn)在小病治療和傳染病預(yù)防上，大病防治的能力很低，而真正對于老百姓的生活水平和生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅的，恰恰是那些大病。同時，農(nóng)村合作醫(yī)療體系有著嚴(yán)格的地域限制，與計劃經(jīng)濟體制下的其他政策一道，抑制了人口的流動，在促進社會基本穩(wěn)定的同時抑制了經(jīng)濟和社會的活力。

????1978年之后，隨著計劃經(jīng)濟的逐漸解體以及財稅體系的改革，政府對醫(yī)療的投入大量削減，1978-2004年間，醫(yī)療開支年增長率為12%，高于GDP增長率，同期政府投入占全部醫(yī)療開支的比例卻從32%下降到17%。一方面是醫(yī)療開支的快速增長，一方面是政府支持的急速下降，使得“看病貴”成為各界抱怨和不滿的社會問題。在這個背景下，2005年開始啟動醫(yī)療體制改革，把首要精力和資源放在醫(yī)療服務(wù)的主要供應(yīng)者公立醫(yī)院的改革上面，這是醫(yī)改最難啃的骨頭，而對于全民的基本醫(yī)療保險的重視程度不夠、投入資源不足。幾年下來，公立醫(yī)院改革難以取得突破，“看病貴”也未能得到緩解，醫(yī)改沒有取得預(yù)期效果。

????始于2009年4月的新一輪醫(yī)療體制改革，核心就是要解決“看病難、看病貴”的問題。把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，是新醫(yī)改的核心理念。如今基本醫(yī)療保險覆蓋了13億人，“看病貴”的狀況得以基本改觀，幾千年來“病有所醫(yī)”的宏愿和夢想終于成為了現(xiàn)實。

????國際經(jīng)驗

????如今，中國基本醫(yī)療保險95%的覆蓋率，超過了富國俱樂部經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）國家2000年醫(yī)療保險93%的平均覆蓋率。中國在工業(yè)化和城鎮(zhèn)化進程中、在人均GDP4000美元的時候，用了很短的時間就實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的基本全覆蓋，從國際上看也是一項了不起的成就。

????二戰(zhàn)之前，幾乎所有國家的醫(yī)療服務(wù)市場基本上處于自發(fā)狀態(tài)，很少有政府或公共部門涉足其中，醫(yī)療保險也較為少見。二戰(zhàn)之后，發(fā)達國家一方面對于民眾的健康和生命的價值越發(fā)重視，希望推進全民醫(yī)療保險；另一方面工業(yè)化和城市化已經(jīng)基本完成，具備了強大的經(jīng)濟實力和政府財力來推進全民醫(yī)療保險。因此，一些發(fā)達國家紛紛采取措施，在若干年里逐步建立普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系，由此逐漸形成各國的現(xiàn)代醫(yī)療體系。普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系的建立與經(jīng)濟發(fā)展水平，特別是人均GDP水平密切相關(guān)。在實現(xiàn)全民醫(yī)療保險覆蓋時，除了日本人均GDP為4307美元之外，法國、英國、意大利和德國的人均GDP都達到5000美元左右，加拿大和美國的人均GDP更是超過了1萬美元。相比之下，中國在工業(yè)化和城鎮(zhèn)化推進過程中、在人均GDP4000美元的經(jīng)濟發(fā)展水平上實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險基本全覆蓋，這是一個重大跨越。

????幾乎所有發(fā)達國家都擁有全民醫(yī)療保險，但各國實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的方式并不完全相同，基本上采取了政府稅收籌資、政府推行強制性醫(yī)療保險和兩者相結(jié)合等幾種不同模式。1946年，英國開始構(gòu)建國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)（NHS），即采用稅收籌資的方式，建設(shè)國營醫(yī)療機構(gòu)，從而做到為所有英國人提供醫(yī)療服務(wù)。這一體系于1948年開始實施。繼英國之后，日本（1958-1961年）、加拿大（1966-1971年）和法國（1967年）等依然采取強制性醫(yī)療保險模式，相繼達到人群基本全覆蓋的目標(biāo)。而意大利于1978年轉(zhuǎn)向類似于英國的NHS體系，也完成全民醫(yī)保的目標(biāo)。美國在1965年通過了老年醫(yī)療保險計劃和窮人醫(yī)療救助計劃，這是強制性醫(yī)療保險與完全政府籌資的結(jié)合。在深入研究了上述各種模式的優(yōu)劣之后，中國充分考慮了政府的財力、參保者的意愿和病人的道德風(fēng)險，精心設(shè)計了醫(yī)改方案，采取了“政府統(tǒng)一組織、個人適當(dāng)投入、向全體居民公平提供”的非強制性醫(yī)療保險方式，強化政府的責(zé)任和投入，引導(dǎo)民眾加入，在短短幾年的時間里實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的基本全覆蓋。

????現(xiàn)實意義

????美國著名智庫蘭德公司研究指出，低收入者、體弱多病者等社會弱勢群體明顯得到了醫(yī)療保險制度所帶來的實惠。從發(fā)達國家的經(jīng)歷看，追求醫(yī)療保障統(tǒng)一覆蓋，政策的著力點就是要保證窮人能享有和富人一樣的就醫(yī)權(quán)。在中國，“病有所醫(yī)”的實現(xiàn)，其現(xiàn)實意義更大。

????首先，從權(quán)利保障和社會公平的社會意義來看，基本醫(yī)療保險體系的建立，標(biāo)志著公共衛(wèi)生體系的全面建立，讓民眾能夠像享有生命財產(chǎn)安全保障一樣享有基本醫(yī)療保障這一基本權(quán)利，獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生這一公共產(chǎn)品。在政府出資（2009-2011年為8500億元）建設(shè)的基本醫(yī)療保險體系中，受益最大的是低收入者，使他們免于因病陷入困境，這是通過再分配增加了低收入者的實際收入，從而提升了社會公平，減輕了貧富分化，緩和了社會矛盾。

????其次，從推進城鎮(zhèn)化和實現(xiàn)社會流動的發(fā)展意義來看，基本醫(yī)療保險的基本全覆蓋，并允許城市間基本醫(yī)療保險流動，這連同正在推進的保障房建設(shè)，將使農(nóng)民進入城鎮(zhèn)之后，實現(xiàn)“住有所居、病有所醫(yī)”不再是奢望，從而能夠安心扎根城鎮(zhèn)、建設(shè)城鎮(zhèn)城鎮(zhèn)化水平是一個國家工業(yè)化、現(xiàn)代化的重要標(biāo)志，加快城鎮(zhèn)化進程是經(jīng)濟發(fā)展和結(jié)構(gòu)調(diào)整的重要內(nèi)容。同時，這也能夠讓充滿創(chuàng)業(yè)熱情和闖蕩精神的人們在創(chuàng)業(yè)和闖蕩中減少了后顧之憂，使他們更敢于通過自身努力改變社會地位和收入狀況，支持了合理的社會流動，而這正是一個社會充滿活力和健康發(fā)展之所在。

????最后，從醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)發(fā)展的經(jīng)濟意義來看，基本醫(yī)療保險基本全覆蓋和人均醫(yī)療保障水平的逐年穩(wěn)步提高，將使全民醫(yī)療健康從病后治療向提前預(yù)防前移，將對醫(yī)療保健和醫(yī)療服務(wù)提出更高的要求，這將對制藥業(yè)的發(fā)展和生物制藥、中成藥等新藥的研發(fā)提供有力支持；也將為醫(yī)療器械、健康器材和衛(wèi)生護理等相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展提供巨大空間。2007年，美國醫(yī)療服務(wù)支出22412億美元，占GDP的16.2%，美國擁有世界上最龐大的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，龐大的醫(yī)療費用為生物制藥、醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展做出了重大貢獻。我國目前醫(yī)療服務(wù)支出還不到GDP的5%，即使達到GDP的6%-8%這一發(fā)展中國家一般水平，衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展的空間也非常廣闊。

????困難與挑戰(zhàn)

????基本醫(yī)療保險基本全覆蓋既是醫(yī)改取得的階段性重要進展和顯著成績的標(biāo)志，也是醫(yī)改深入推進的起點，醫(yī)改仍然面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)和艱巨任務(wù)。正如國務(wù)院副總理李克強不久前指出的，隨著醫(yī)改進入深水區(qū)，難點問題將集中顯現(xiàn)，體制性矛盾將集中暴露，工作難度還會加大。改革如逆水行舟，不進則退，只有持續(xù)前行，才能鞏固和發(fā)展前一階段的改革成果，取得更大進展。筆者認為，中國既要從歷史、從國際、從現(xiàn)實出發(fā)，更要超越歷史、超越國際、超越現(xiàn)實，探索出一條成功的醫(yī)改之路。

????醫(yī)改的深入推進，既要在操作層面進行精心設(shè)計和周密安排，又要在認識層面形成共識。

????從操作層面講，除了繼續(xù)推進四個“明顯提高”和一個“明顯下降”以外，還包括以下內(nèi)容：鞏固和完善基本醫(yī)療保險體系；繼續(xù)完善基本藥物制度；由試點推進到全面啟動公立醫(yī)院改革。

????在完善基本醫(yī)療保險方面，除了進一步提升政府補助標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例之外，更重要的是要認識到，歷史上的病后救助之所以時斷時續(xù)，關(guān)鍵原因在于這項工作未能制度化；而發(fā)達國家在推進全民醫(yī)療保險時，無一例外的進行了醫(yī)保立法。因此，基本醫(yī)療保險體系的鞏固和完善，關(guān)鍵是要進行立法，如制定《基本醫(yī)療保障法》，承諾基本醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平掛鉤，政府的投入水平與財政收入狀況掛鉤，建立起基本醫(yī)療保障體系的持續(xù)完善和考核評價機制。

????此外，雖然政府在基本醫(yī)療保險中扮演關(guān)鍵角色，但是不應(yīng)該由政府一手包辦，政府與市場應(yīng)該進行合理分工政府制定了大的政策、解決了公平問題之后，剩下的如投保、報銷等操作事項應(yīng)該交給市場，由市場中介和代理機構(gòu)進行商業(yè)化操作，政府出資購買相應(yīng)服務(wù)就可以了。要避免出現(xiàn)政府大包大攬而導(dǎo)致與醫(yī)療保障相關(guān)的政府機構(gòu)越來越多、人浮于事、辦事效率十分低下的情形；要充分調(diào)動市場各方的參與積極性，提高基本醫(yī)療保險體系的運行效率。

????在改進基本藥物制度方面，要在健全基本藥物定價機制的基礎(chǔ)上，確保基本藥物價格合理、降低病人治療成本，同時激勵藥企進行新藥研發(fā)，提高醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的科研水平和創(chuàng)新能力。推行基本藥物制度，往往會影響不能進入基本藥品目錄的新藥銷售，使藥企沒有動力投入資源進行新藥研發(fā)，而主要生產(chǎn)進入基本藥品目錄的普通藥品，這將阻礙新藥的研發(fā)和醫(yī)藥行業(yè)的創(chuàng)新，影響病人的有效治療，反過來又會影響可進入基本醫(yī)藥目錄的藥物種類，進而影響基本藥物價格的下降和基本健康水平的提高。

????在推進公立醫(yī)院改革方面，在探索公立醫(yī)院發(fā)展新模式的同時，要從提高醫(yī)生待遇水平和從醫(yī)意愿入手來破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。嚴(yán)令醫(yī)生不準(zhǔn)對患者過度用藥；禁止醫(yī)生從藥企收取回扣；要求醫(yī)生提高職業(yè)道德，都不是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”之本。關(guān)鍵是要提高醫(yī)生待遇，讓醫(yī)生不用給醫(yī)院創(chuàng)收、為自己賺錢。從國際上看，由于醫(yī)生的求學(xué)時間長、執(zhí)業(yè)門檻高，待遇相對其他行業(yè)要高出不少在美國，麻醉師年薪可以達到60萬美元，外科醫(yī)生的待遇更高。如果醫(yī)生的收入較低，與其人力資本投入不匹配，將會導(dǎo)致醫(yī)療人員的逆向選擇：有能力的人不再從事這一職業(yè)，從業(yè)者的醫(yī)療水平日趨低下。

????以上是醫(yī)改操作層面的挑戰(zhàn)，醫(yī)改能否成功推進，操作很重要，更關(guān)鍵是在認識層面全社會要對醫(yī)改的難度形成充分共識，對醫(yī)改的目標(biāo)形成合理預(yù)期，唯有如此，才能深入推進醫(yī)改、解決現(xiàn)實問題。

????之所以說醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革是一項世界性難題，是因為無論古今中外、財力多寡、收費高低、內(nèi)部外部，推行醫(yī)療改革都會遇到很多困難和問題。

????首先，不僅在中國，即使在發(fā)達國家，醫(yī)改也很困難。以美國為例，1992年，克林頓以衛(wèi)生體制改革的競選承諾贏得了美國總統(tǒng)大選。一個由政府官員、衛(wèi)生政策專家、國會議員及其他成員組成的特別工作組，在1993年1月至5月期間起草了《克林頓健康保險計劃》。由于計劃支持者之間的利益未能達成一致，使得該計劃未能形成清晰明確的改革目標(biāo)，有些強大的利益團體也強烈反對該計劃。1994年夏天，這個保險計劃宣告失敗。

????其次，政府財力不足難以啟動醫(yī)改，可是政府高額投入并不能保證醫(yī)療服務(wù)令人滿意。根據(jù)1999年的調(diào)查，歐盟15國中對于本國醫(yī)療體制非常滿意的比例僅有10.6%，還算滿意的比例為42.2%，不滿意的比例為45.2%。在美國，雖然衛(wèi)生總費用占GDP的16.2%，其中46%由政府出資，還有約4500萬人沒有醫(yī)保。

????第三，看病收費高會受到詬病，但是看病收費少乃至不收費也存在很多問題。在全民基本醫(yī)療免費的英國，雖然患者獲得基本衛(wèi)生服務(wù)和急診服務(wù)相對容易，但?？品?wù)需要排長隊，等候時間很長，對新技術(shù)的利用也進行限制；在對每次就醫(yī)收費很低的德國，醫(yī)生往往不是一次性的將病人治療好，而讓病人多次往返醫(yī)院，以增加收費次數(shù)；在醫(yī)生看病收費很低的日本，也出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”的問題。

????最后，在各界普遍抱怨藥企和醫(yī)院時，藥企和醫(yī)院也有很多抱怨。從發(fā)達國家的經(jīng)驗看，醫(yī)療費用相對于國民收入的更快上漲幾乎是一種規(guī)律，這反映了生命的珍貴；個人收入用于醫(yī)療支出的比重逐步上升也是普遍現(xiàn)象美國人每5美元的消費支出中用于醫(yī)療保健、藥物和其他雜物的超過了1美元！在人均GDP4000多美元的經(jīng)濟基礎(chǔ)上解決“看病貴、看病難”問題，不可能讓藥企和醫(yī)院承擔(dān)所有壓力和成本：藥企需要引進先進技術(shù)、投資廠房設(shè)備、提高員工待遇，這些支出最終都會反映在藥價上面，藥價不上漲很難；醫(yī)院需要改善醫(yī)療條件、購置醫(yī)療設(shè)備、穩(wěn)定醫(yī)生隊伍。如何找到一條既能夠推動醫(yī)院發(fā)展、提高醫(yī)療效果又能夠降低治療費用的方式，的確是一項嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

????雖然醫(yī)改是一個世界性的難題，但是并非無解。在過去三年新醫(yī)改取得了階段性重要進展和顯著成績，證明了從基本醫(yī)療保險入手推進醫(yī)改的方向和思路是正確的，還要繼續(xù)深入推進。

????深入推進醫(yī)改，應(yīng)形成如下共識：首先，醫(yī)改是一項長期工作和艱巨任務(wù)，取得成效絕非一日之功，要有充分的耐心和決心持續(xù)推進；其次，醫(yī)改的成效與經(jīng)濟發(fā)展水平密切相關(guān)，要考慮到我國人均GDP4000多美元的現(xiàn)實，不能對醫(yī)改的成效有太高的期望，醫(yī)療衛(wèi)生狀況只能隨著經(jīng)濟發(fā)展和改革深入而逐步改進和提高；最后，由于醫(yī)改的困難性和復(fù)雜性，既應(yīng)該進行醫(yī)改的統(tǒng)籌規(guī)劃，與財稅體制改革、養(yǎng)老體制改革等其他深層次改革相互協(xié)調(diào)配合，又要進行醫(yī)改具體操作方案的精心設(shè)計，避免因為考慮不周而出現(xiàn)失誤。

????有關(guān)部門正在制定“十二五”期間深化醫(yī)改規(guī)劃，筆者建議，要以衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的基本理論和研究成果為基礎(chǔ)，充分考慮各參與方的信息不對稱和道德風(fēng)險，從實現(xiàn)醫(yī)改的目標(biāo)與各參與方的各自目標(biāo)之間的激勵相容出發(fā)，精心設(shè)計出未來幾年的深化醫(yī)改方案，并把握時機穩(wěn)步推進。

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