總額預(yù)付不宜落實(shí)到具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。決策者難以精確預(yù)測(cè)每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)行為，也很難給醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定合理的定額，醫(yī)院拒收病人和過度醫(yī)療并存就是不可避免的。

　　據(jù)《新京報(bào)》報(bào)道，河北保定試行了“總額預(yù)付制”醫(yī)保新政，前一年就把所有醫(yī)療保險(xiǎn)所用的資金給各醫(yī)院分配下去，醫(yī)保中心給醫(yī)院定指標(biāo)，醫(yī)院給科室定指標(biāo)，醫(yī)生收治職工醫(yī)保病人，一旦超額得醫(yī)生墊付。結(jié)果導(dǎo)致，保定的一些公立醫(yī)院，一聽是職工醫(yī)保住院都不收。然而，有些醫(yī)院因?yàn)椤翱傤~”寬松，甚至不需患者花費(fèi)任何錢，各種過度醫(yī)療、浪費(fèi)醫(yī)保資金的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。

　　這并非偶然。據(jù)報(bào)道，在一些實(shí)行總額預(yù)付制度的城市，也都發(fā)生過類似的事件。前不久，因?yàn)獒t(yī)保定額的壓力，上海市民秦嶺癌癥晚期的父親遭多家醫(yī)院拒收。他就此給上海市委書記俞正聲寫信，反映此事。

　　“總額預(yù)付制”是以控制醫(yī)保支出增速、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為、減少醫(yī)療費(fèi)用過度消費(fèi)為目的出臺(tái)的改革新政。某種程度上，確能解決此前廣泛存在的“過度醫(yī)療”等問題。2011年人社部將上海、呼和浩特、保定等7個(gè)地方定為推行醫(yī)療總額預(yù)付方式的典型城市。目前，保定的改革在某種程度上顯示，“總額預(yù)付制”無論是在實(shí)踐層面還是在制度設(shè)計(jì)上，均面臨一些困境。

　　從實(shí)際操作層面來看，保定的情況就非常典型。其核心問題就是，醫(yī)保中心能否給各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定合理的、符合實(shí)際的資金定額。如果醫(yī)保中心給某家醫(yī)院制定的定額太低，醫(yī)院從自身利益出發(fā)，采取限制看病支出、減輕負(fù)擔(dān)的做法就一點(diǎn)也不奇怪了。特別是當(dāng)實(shí)際費(fèi)用接近總額、服務(wù)人次達(dá)標(biāo)后，醫(yī)院往往會(huì)以種種借口推諉患者，尤其是重癥患者。

　　而之所以會(huì)出現(xiàn)這樣的問題，當(dāng)然與地方社保部門的具體行為有關(guān)，但是，也與總額預(yù)付制度有關(guān)。

　　很多國(guó)家和地區(qū)也實(shí)行醫(yī)療服務(wù)的總額預(yù)付制，但總額預(yù)付很少落實(shí)到每一個(gè)具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如，英國(guó)是在整個(gè)國(guó)民健保系統(tǒng)的范圍內(nèi)實(shí)行總額預(yù)付，加拿大是在地區(qū)范圍內(nèi)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用的總額預(yù)付。美國(guó)的退伍軍人系統(tǒng)也是在整個(gè)健保系統(tǒng)范圍內(nèi)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付。

　　之所以，總額預(yù)付不宜落實(shí)到具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，正是因?yàn)椋瑳Q策者難以精確預(yù)測(cè)每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)行為，他們也很難給醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定合理的定額，醫(yī)院拒收病人和過度醫(yī)療并存就是不可避免的。

　　當(dāng)然，從醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的角度來看，給每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定預(yù)付總額或許有利于管理，但卻將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療服務(wù)方，一定程度也不利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。

　　人社部2011年出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》中提及，“要針對(duì)不同付費(fèi)方式明確監(jiān)管重點(diǎn)環(huán)節(jié)。采取總額預(yù)付的，重點(diǎn)防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為?！边@說明，有關(guān)方面對(duì)實(shí)行總額預(yù)付制會(huì)出現(xiàn)的問題，還是有充分的預(yù)判。除了加強(qiáng)監(jiān)督監(jiān)管之外，有關(guān)方面也應(yīng)該總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，繼續(xù)完善總額預(yù)付制度。

　　至少，總額預(yù)付制度把控的重點(diǎn)應(yīng)該從具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)移走，而更應(yīng)該關(guān)注，如何通過醫(yī)保中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判，加強(qiáng)專業(yè)監(jiān)控遏制過度醫(yī)療、打擊套保、騙保等行為，將一地的醫(yī)保費(fèi)用總額控制在合理的水平范圍之內(nèi)。

　　在此之外，各級(jí)地方政府也應(yīng)該意識(shí)到，總額預(yù)付制度是為了避免浪費(fèi)，而不是為了減輕政府醫(yī)保投入的負(fù)擔(dān)。實(shí)際上，我國(guó)的醫(yī)療保障的水平仍然不高，各方既要用好醫(yī)保資金，公共財(cái)政對(duì)醫(yī)保也應(yīng)進(jìn)一步傾斜。

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