深化醫(yī)改 力破“世界性難題”（民生在線）

　　北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任凌鋒委員

　　福建省立醫(yī)院副院長翁國星代表

　　湖北武漢協(xié)和醫(yī)院院長王國斌代表

　　公眾點(diǎn)題

　　盼大醫(yī)院看病便宜些

　　我來成都務(wù)工很多年了。平時(shí)經(jīng)常會陪農(nóng)村老家來的親戚到成都各大醫(yī)院看病，常聽他們聊起看病就醫(yī)的事。他們說，現(xiàn)在全村人都有新農(nóng)合，個(gè)人每年只要交幾十塊錢，看小病就不犯愁了，在縣里看病報(bào)銷很多，這是村里人最滿意的事。

　　但是趕上大病，老家人就得到成都等大城市看。我經(jīng)常陪著他們?nèi)ヅ抨?duì)、掛號，進(jìn)城看病就是想找專家聽個(gè)說法，但專家號一般是掛不上的?？床∫脖容^貴，老家人往往要向村里人借了錢，才敢去看病。期盼大醫(yī)院看病能便宜一些，藥價(jià)低一些，讓農(nóng)民們不至于“救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)”。

　　——四川省成都市農(nóng)民工 楊 露

　　今年政府工作報(bào)告提出，要在100個(gè)地級以上城市進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，降低虛高藥價(jià)，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過醫(yī)保支付等方式平衡費(fèi)用，努力減輕群眾負(fù)擔(dān)。

　　醫(yī)改是一道世界性難題，公立醫(yī)院改革又是難中之難。我們?nèi)绾瓮ㄟ^醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動，蹚過醫(yī)改“深水區(qū)”，破解世界性難題？這引起不少代表委員熱議。

　　以藥補(bǔ)醫(yī)助推“看病貴”

　　衛(wèi)生總費(fèi)用增速超過居民收入增速

　　“看病貴指的是過度醫(yī)療，藥品、檢查費(fèi)用虛高，醫(yī)保不能夠有效保障?！北本┬溽t(yī)院神經(jīng)外科主任凌鋒委員說，減輕群眾負(fù)擔(dān)，醫(yī)改就必須破除以藥補(bǔ)醫(yī)，讓醫(yī)療回歸服務(wù)的本質(zhì)，徹底杜絕過度醫(yī)療。

　　以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象是如何產(chǎn)生的？福建省立醫(yī)院副院長翁國星代表說，改革開放初期，國家財(cái)力有限，對醫(yī)療事業(yè)投入不足，為了彌補(bǔ)醫(yī)院的成本，政府允許醫(yī)院有15%的藥品加價(jià)。之后，醫(yī)院賣藥加成收入逐年增加，目前普遍占總收入的50%以上。“以藥補(bǔ)醫(yī)危害很大，造成醫(yī)生多開藥、開貴藥，群眾看病貴，醫(yī)療體系畸形發(fā)展?！?/p>

　　湖北武漢協(xié)和醫(yī)院院長王國斌代表說，這幾年政府對醫(yī)療的投入以每年18%左右的速度在增長，但藥價(jià)上升速度更快，尤其是進(jìn)口藥、化療藥。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的應(yīng)用和更新拉高了看病費(fèi)用，比如說膽囊切除手術(shù)，以前手術(shù)開一個(gè)大口子，要花近2個(gè)小時(shí)。設(shè)備更新后，只需要打幾個(gè)小洞就可以了，風(fēng)險(xiǎn)降低，時(shí)間縮短，但設(shè)備購置、維護(hù)和醫(yī)生的培訓(xùn)成本大大增加，導(dǎo)致病人支付的藥費(fèi)水漲船高。

　　“這些因素讓醫(yī)藥費(fèi)絕對數(shù)迅速增加，即使報(bào)銷額度提升，老百姓自費(fèi)的部分也沒有明顯減少，所以大部分人覺得沒有從政府的投入中得到實(shí)惠?！蓖鯂笳f。

　　以藥補(bǔ)醫(yī)助推“看病貴”。我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2013年全國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)3萬億元以上，三四年時(shí)間飆升了1萬億元，增速超過居民收入增速。

　　簡單取消藥品加成不能解決問題

　　改變定價(jià)體系和醫(yī)保付費(fèi)方式，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

　　近年來，政府選擇100個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)，推進(jìn)破除以藥補(bǔ)醫(yī)改革，把藥品加成費(fèi)用減下來，把醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用提上去，并以此為杠桿，試圖撬動醫(yī)藥利益鏈，減輕老百姓看病負(fù)擔(dān)。王國斌認(rèn)為：“這個(gè)改革理念看上去很簡單，但在現(xiàn)實(shí)中是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。比如藥品牽涉到藥企、醫(yī)藥公司、經(jīng)銷商、醫(yī)院、醫(yī)生等，已經(jīng)形成利益共同體。破除以藥補(bǔ)醫(yī)，就要打破這個(gè)利益共同體，在不減少醫(yī)院收入的情況下，降低藥品的虛高成本，切實(shí)緩解看病貴?！?/p>

　　國家已確定在公立醫(yī)院改革中取消藥品加成。“當(dāng)前，取消藥品加成已在縣級公立醫(yī)院逐漸推開，但這只是醫(yī)改破冰的第一步，僅靠簡單地取消藥品加成，并不能解決問題?！绷桎h說。

　　據(jù)凌鋒介紹，公立醫(yī)院的收入主要由三部分構(gòu)成：一是政府投入，這部分只占8%—10%；二是藥品加成收入，曾經(jīng)占到利潤的一半以上；三是醫(yī)療服務(wù)收入。如果砍掉藥品加成這部分的收入，由于政府投入顯然不可能短期大幅增長，難以彌補(bǔ)這部分削減，那么就必須相應(yīng)提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，合理體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值，而不是靠過度檢查、耗材來獲取利潤。

　　凌鋒說，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格需要改變定價(jià)體系和醫(yī)保付費(fèi)方式。比如，一個(gè)闌尾炎手術(shù)平均費(fèi)用在1萬元左右，但醫(yī)生卻拿不到1000元。如果提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)保相應(yīng)變成按病種打包付費(fèi)，醫(yī)生的價(jià)值可以得到更大程度的體現(xiàn)，而病人的費(fèi)用不變甚至還會下降。此外，還要配合建立完善多層次的醫(yī)保結(jié)構(gòu)，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)兜底，發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，滿足多元化需求。

　　翁國星認(rèn)同凌鋒調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的觀點(diǎn)：“一臺心臟搭橋手術(shù)，需要3位醫(yī)生、2位護(hù)士，政府規(guī)定的價(jià)格上限是3500元，但實(shí)際估算要1.5萬元才能保障醫(yī)生勞務(wù)成本。”

　　讓醫(yī)生收入與藥品收入完全脫鉤

　　推行醫(yī)藥分開、藥品招標(biāo)采購、分級診療等配套改革

　　深化醫(yī)改，需要配套推行醫(yī)藥分開、分級診療、降低虛高藥價(jià)等措施?！皟H靠單純地取消藥品加成，并不能解決醫(yī)藥倒置的問題。必須讓醫(yī)藥真正分開，讓醫(yī)生的收入陽光化，與藥品收入完全脫鉤，并從源頭上斬?cái)嗨幤氛袠?biāo)、采購的利益鏈，鏟除腐敗產(chǎn)生的根源。”凌鋒說。

　　翁國星認(rèn)為，破解看病貴，應(yīng)該通過政府藥品采購，降低藥品和高質(zhì)耗材的價(jià)格，從源頭解決藥價(jià)虛高問題。當(dāng)然，也需要我國醫(yī)藥工業(yè)奮起直追，加快研制新藥，改變藥品定價(jià)權(quán)掌握在少數(shù)跨國醫(yī)藥公司手中的現(xiàn)狀。

　　建立分級診療制度，也是配套改革之一。凌鋒說，最關(guān)鍵的是要合理配置人和資金，引導(dǎo)醫(yī)療體系建立分級診療制度。一方面，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，對各級各類醫(yī)院的區(qū)域布局、功能定位進(jìn)行規(guī)劃，區(qū)分小、中、大醫(yī)院不同的職能定位，建立縣、鄉(xiāng)、村聯(lián)動的管理體制。基層看小病，開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)；大醫(yī)院做科研，承擔(dān)大病救治。另一方面，不要再盲目地?cái)U(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模，應(yīng)該集中有限的財(cái)政資金，在確保公立醫(yī)院提升辦醫(yī)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，向社會資本開放公立醫(yī)院，發(fā)揮市場對醫(yī)療資源的配置作用。

　　在分級診療體系建設(shè)中，還要大力培養(yǎng)基層人才。“這些年國家大力投入，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，并調(diào)整報(bào)銷比例，希望將患者留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但老百姓最在意的還是醫(yī)生的水平，如果基層仍沒有人才，老百姓還是會選擇去大醫(yī)院看病?！绷桎h建議，要與醫(yī)生教育體系聯(lián)動，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，同時(shí)提高他們的待遇。

　　“改革存在不少難度，要持續(xù)而堅(jiān)定地深化，才能徹底消除以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象?！蓖鯂笳f。

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