美國(guó)醫(yī)改，換了政府難題依舊

　　1月13日，“奧巴馬醫(yī)改”擁護(hù)者和民眾在紐約的特朗普大樓前示威，要求特朗普及其團(tuán)隊(duì)保留“奧巴馬醫(yī)改”。

　　特朗普就職美國(guó)總統(tǒng)后簽發(fā)的首道行政命令，就是限制“奧巴馬醫(yī)改”實(shí)施。3月初，共和黨人提出新的醫(yī)療改革草案，廢除了“奧巴馬醫(yī)改”部分關(guān)鍵條款。回望“奧巴馬醫(yī)改”，一路走來(lái)跌跌撞撞，如今面臨被廢除的可能。共和黨人拿出的新方案能否通過(guò)，民眾會(huì)否得到真正的實(shí)惠，這些都還懸而未決。而在奧巴馬醫(yī)改法案的存廢背后，究竟有怎樣的問(wèn)題

　　3月初，美國(guó)國(guó)會(huì)共和黨人公布了一份取代“奧巴馬醫(yī)改”的草案，廢除強(qiáng)制要求美國(guó)公民購(gòu)買醫(yī)保、強(qiáng)制公司為其員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的條款。草案允許26歲以下的年輕人使用父母的醫(yī)療計(jì)劃，繼續(xù)禁止保險(xiǎn)公司拒絕患有疾病的投保人，但允許對(duì)他們提高保費(fèi)。此外，新的醫(yī)療改革計(jì)劃根據(jù)收入對(duì)公民購(gòu)買醫(yī)保進(jìn)行稅收減免。美國(guó)總統(tǒng)特朗普隨后對(duì)該草案表示支持。眾議院議長(zhǎng)保羅·瑞恩稱，將推動(dòng)國(guó)會(huì)在月底就此進(jìn)行表決。

　　13日，美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算局發(fā)布的一份報(bào)告顯示，按照共和黨人提出的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，明年沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人將增加1400萬(wàn)，2026年這一數(shù)字將達(dá)2400萬(wàn)，不過(guò)屆時(shí)聯(lián)邦總開(kāi)支可以節(jié)省約3370億美元。據(jù)美國(guó)媒體分析，這份草案爭(zhēng)議不小，在國(guó)會(huì)中“前途未卜”。

　　奧巴馬醫(yī)改法案是美國(guó)前任總統(tǒng)奧巴馬執(zhí)政8年最引以為榮的政治成績(jī)。然而，特朗普就任總統(tǒng)后頒布的第一道行政令就瞄準(zhǔn)了“奧巴馬醫(yī)改”，并將啟動(dòng)廢除程序。美國(guó)白宮發(fā)言人肖恩·斯派塞之前表示，“奧巴馬醫(yī)改”出賣了美國(guó)人民，人民既負(fù)擔(dān)不起，也沒(méi)有得到更多選擇。

　　一石激起千層浪。在是否廢除“奧巴馬醫(yī)改”的問(wèn)題上，美國(guó)民眾態(tài)度截然對(duì)立。

　　痼疾——15%的人沒(méi)有醫(yī)保 藥品被高價(jià)壟斷

　　美國(guó)有著極其復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。1965年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)《社會(huì)保障法》修正案，建立醫(yī)療照顧和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃，確立了美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的基本架構(gòu)。聯(lián)邦醫(yī)療照顧，是為殘障人士和65歲以上的老年人提供的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，2015年參保人數(shù)超過(guò)5500萬(wàn)。聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃，是聯(lián)邦和州政府聯(lián)合為低收入家庭提供的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，具有福利性質(zhì)，在奧巴馬醫(yī)改方案出臺(tái)之前參保人數(shù)5000萬(wàn)人左右。奧巴馬就任之初力推的醫(yī)改方案，一個(gè)重要內(nèi)容就是鼓勵(lì)各州同聯(lián)邦政府一起擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目覆蓋范圍。

　　雖然醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)，但醫(yī)療花費(fèi)居高不下，已成為美國(guó)社會(huì)長(zhǎng)期關(guān)注的問(wèn)題。在奧巴馬上任前，美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國(guó)家，有超過(guò)15%的人沒(méi)有醫(yī)保。建立全民醫(yī)保一直是民主黨內(nèi)自由派及部分共和黨人的目標(biāo)，不過(guò)醫(yī)療改革牽涉到多方利益，加上共和黨以及利益集團(tuán)的反對(duì)，這項(xiàng)工作推進(jìn)緩慢。

　　奧巴馬醫(yī)改法案的核心是《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》，其主要目標(biāo)是擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2010年由奧巴馬簽署成為法律。

　　該法案規(guī)定，美國(guó)合法居民必須購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將面臨罰款；保險(xiǎn)公司不能以申請(qǐng)者患有疾病為由拒絕其申請(qǐng)或者變相提高保費(fèi)；員工超過(guò)50人的企業(yè)必須為每周工作時(shí)間超過(guò)30個(gè)小時(shí)的兼職員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)；26歲以下的年輕人可以享受父母的醫(yī)保。法案還擴(kuò)大了病種覆蓋范圍，并取消大病醫(yī)藥費(fèi)上限。同時(shí)，聯(lián)邦政府以稅收減免形式對(duì)中低收入家庭購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)助，還動(dòng)用聯(lián)邦政府資金支持各州擴(kuò)大醫(yī)療救助項(xiàng)目。

　　不過(guò)，因?yàn)橐恍┲菡ㄔ卺t(yī)療補(bǔ)助的費(fèi)用已占到州財(cái)政支出的20%，公共支出負(fù)擔(dān)過(guò)重，有24個(gè)州抵制奧巴馬醫(yī)改法案，反對(duì)擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助覆蓋范圍。事實(shí)上，在奧巴馬政府制定醫(yī)改方案之初就面臨很大阻力。一方面，兩黨及美國(guó)社會(huì)對(duì)醫(yī)療改革這個(gè)議題分歧嚴(yán)重。另一方面，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)、美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)協(xié)會(huì)、美國(guó)藥品研發(fā)和制造商協(xié)會(huì)等組織要求醫(yī)療改革方案不能損害其利益。也正是這些組織堅(jiān)決反對(duì)建立公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，并極力爭(zhēng)取延長(zhǎng)藥品專利保護(hù)期限，維持藥品的高額壟斷價(jià)格。

　　“奧巴馬醫(yī)改”是在金融危機(jī)之后啟動(dòng)的，當(dāng)時(shí)美國(guó)稅收下滑、財(cái)政緊張，擴(kuò)大醫(yī)保范圍同時(shí)要保證現(xiàn)有參保人員的開(kāi)支不下滑，這就需要開(kāi)源節(jié)流，遇到的阻力更大。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間辯論和博弈，2009年12月和2010年3月，參眾兩院分別通過(guò)了這份議案，但醫(yī)改從一開(kāi)始就面臨巨大爭(zhēng)議，實(shí)施起來(lái)也是問(wèn)題頻出。

　　效果——政府公共開(kāi)支增多 保費(fèi)預(yù)期上漲明顯

　　“奧巴馬醫(yī)改”實(shí)施幾年來(lái)，成效明顯，但麻煩也不斷。民眾對(duì)其看法呈現(xiàn)兩極分化趨勢(shì)，這也集中體現(xiàn)在國(guó)會(huì)兩黨議員在此問(wèn)題上的對(duì)立。

　　根據(jù)美國(guó)人口普查局的數(shù)據(jù)，美國(guó)沒(méi)有保險(xiǎn)的人數(shù)從2009年的4860萬(wàn)人減少到2016年的3000萬(wàn)以下，所占人口比例從15.7%降至8.6%，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面明顯擴(kuò)大，這主要是由于醫(yī)改實(shí)施以來(lái)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的中低收入者持續(xù)增加。

　　安德魯是弗吉尼亞州的家政服務(wù)人員，他告訴本報(bào)記者，“奧巴馬醫(yī)改”對(duì)年輕人是很大支持，“我現(xiàn)在收入有限，但在26歲前還可以同父母一起投保，節(jié)省不少費(fèi)用”。阿米娜在聯(lián)邦政府部門工作，她參與購(gòu)買政府雇員項(xiàng)目，一家4口每個(gè)月繳納300美元，政府繳納約700美元，幾乎不受新法案項(xiàng)目的影響。

　　幾家歡喜幾家愁。弗吉尼亞州居民麗安娜則算了一筆賬：2017年，她的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繼續(xù)上漲，從2016年的每月1500美元漲到1800美元。她認(rèn)為這個(gè)變化同低收入者參保人數(shù)增加有關(guān)。而且，購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)之后，并不意味著看病就全部免費(fèi)了。她告訴記者，目前的保險(xiǎn)項(xiàng)目下，看一次家庭醫(yī)生要20美元，看?？漆t(yī)生要40美元，看急診要支付數(shù)百美元，住院也要根據(jù)情況承擔(dān)自費(fèi)部分，并且每年醫(yī)療花費(fèi)超過(guò)7000美元之外的部分才能不再自己支付。麗安娜抱怨說(shuō)，2016年，她腿部做了一個(gè)小手術(shù)花費(fèi)2萬(wàn)多美元，除去保險(xiǎn)覆蓋部分，自己還要承擔(dān)近5000美元的開(kāi)銷。

　　2015年，美國(guó)用于醫(yī)療方面的總支出達(dá)3.2萬(wàn)億美元，占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的17.8%，人均花費(fèi)9990美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他發(fā)達(dá)國(guó)家。2016財(cái)年聯(lián)邦政府用于醫(yī)療保險(xiǎn)的開(kāi)支超過(guò)1萬(wàn)億美元，占聯(lián)邦總開(kāi)支的28%，且比例持續(xù)上升。由于“奧巴馬醫(yī)改”對(duì)保險(xiǎn)公司做出了更為嚴(yán)格的監(jiān)管規(guī)定，很多保險(xiǎn)公司終止之前的產(chǎn)品，使得一些投保人不得不更換醫(yī)保計(jì)劃，新的醫(yī)保方案可能價(jià)格更高。預(yù)計(jì)醫(yī)改項(xiàng)目下的費(fèi)用在2017年會(huì)出現(xiàn)明顯上漲，原因是在改革實(shí)施的前幾年，聯(lián)邦政府對(duì)中低收入投保人給予較多補(bǔ)貼，隨著政策效應(yīng)遞減，保費(fèi)上漲明顯。2016年保費(fèi)平均同比上漲7.5%，2017年預(yù)計(jì)平均同比上漲25%。

　　不斷上漲的保費(fèi)引發(fā)投保人不滿。他們認(rèn)為，奧巴馬醫(yī)改讓很多低收入的人獲得了醫(yī)保，“羊毛出在羊身上”，這實(shí)際上是用他們的錢補(bǔ)貼窮人。麗安娜稱，醫(yī)改對(duì)低收入者的醫(yī)療花費(fèi)不設(shè)上限，實(shí)際上是過(guò)分注重公平，忽視效率，長(zhǎng)期來(lái)看，將面臨入不敷出的窘境。

　　“奧巴馬醫(yī)改”的網(wǎng)購(gòu)交易平臺(tái)“健保交易所”有39個(gè)州參加，網(wǎng)站耗資甚巨，在運(yùn)行之初技術(shù)問(wèn)題頻出，引發(fā)人們諸多不滿。圍繞是否動(dòng)用聯(lián)邦資金補(bǔ)貼低收入者購(gòu)買醫(yī)保等問(wèn)題的爭(zhēng)論不斷，相關(guān)司法訴訟一直告到最高法院，最高法院在2015年的一項(xiàng)裁決中支持了醫(yī)改政策。

　　根據(jù)美國(guó)全國(guó)廣播公司和《華爾街日?qǐng)?bào)》的一份民調(diào)，2017年1月，45%的民眾認(rèn)為“奧巴馬醫(yī)改”是一個(gè)“好的項(xiàng)目”，41%的人持相反意見(jiàn)。國(guó)會(huì)預(yù)算局的一份報(bào)告顯示，部分推翻醫(yī)改可能導(dǎo)致1800萬(wàn)人失去醫(yī)保。另?yè)?jù)美國(guó)凱撒家庭基金會(huì)的民調(diào)，有75%的民眾可以接受不對(duì)“奧巴馬醫(yī)改”進(jìn)行任何修改，或者在有替代方案的情況下完全廢除，只有25%的人主張立即廢除奧巴馬醫(yī)改法案。該基金會(huì)首席執(zhí)行官杜魯·阿特曼分析認(rèn)為，民眾并沒(méi)有展示出廢除“奧巴馬醫(yī)改”的強(qiáng)烈愿望。

　　同美國(guó)很多社會(huì)議題一樣，“奧巴馬醫(yī)改”也是一個(gè)黨派嚴(yán)重對(duì)立的議題。在表決方案時(shí)，兩黨議員以黨派劃線，只有兩名共和黨議員投了贊成票，其余都投了反對(duì)票。馬里蘭州聯(lián)邦眾議員杰米·拉斯金在接受本報(bào)記者采訪時(shí)表示，現(xiàn)在國(guó)會(huì)關(guān)于醫(yī)改的辯論已經(jīng)脫離了議題本身，成為兩黨角力的一個(gè)議題。

　　關(guān)鍵——醫(yī)保競(jìng)爭(zhēng)不夠充分 效率成本面臨考驗(yàn)

　　“奧巴馬醫(yī)改”存廢關(guān)系到美國(guó)數(shù)千萬(wàn)人民生大計(jì)，引起全社會(huì)高度關(guān)注。

　　特朗普在競(jìng)選期間曾批評(píng)“奧巴馬醫(yī)改”是一個(gè)“災(zāi)難”，承諾將其推翻，建立新的醫(yī)保制度，要求保險(xiǎn)公司降低保費(fèi)，擴(kuò)大投保人的自由選擇權(quán)。在勝選之后，特朗普又表示，會(huì)保留醫(yī)改“好的部分”。目前，根據(jù)共和黨人提出的替代方案，保留醫(yī)改法案中不允許保險(xiǎn)公司對(duì)投保人設(shè)立前提條件的禁令，廢除財(cái)政資金對(duì)個(gè)人購(gòu)買醫(yī)保的補(bǔ)貼，改成對(duì)居民購(gòu)買醫(yī)保進(jìn)行減稅等。新方案對(duì)醫(yī)療補(bǔ)貼的人均花費(fèi)作出限制，目的是推動(dòng)各州根據(jù)自身情況提高醫(yī)保資金的使用效率。

　　建立全民醫(yī)保是民主黨主流自由派一直大力提倡的目標(biāo)。2016年美國(guó)總統(tǒng)參選人、聯(lián)邦參議員伯尼·桑德斯認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)基本人權(quán)，每個(gè)人都應(yīng)該享有，從長(zhǎng)期來(lái)看，解決醫(yī)保問(wèn)題的出路是建立全國(guó)統(tǒng)一的單一付費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)體制。他認(rèn)為美國(guó)的醫(yī)療存在巨大的浪費(fèi)，歐洲有些國(guó)家能夠?qū)崿F(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)保，美國(guó)也應(yīng)該朝這個(gè)方向努力，“奧巴馬醫(yī)改”就是重要的一步。2016年民主黨總統(tǒng)候選人希拉里·克林頓也承諾保留“奧巴馬醫(yī)改”，降低處方藥價(jià)格，減少病人承擔(dān)的費(fèi)用，支持各州擴(kuò)大醫(yī)療救助范圍，并為非法移民提供醫(yī)保。

　　特朗普在競(jìng)選中承諾為美國(guó)民眾提供低價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，并為民眾提供更多選擇。1月31日，特朗普在白宮會(huì)見(jiàn)美國(guó)各大制藥公司負(fù)責(zé)人，敦促他們降低藥價(jià)，并承諾減少對(duì)制藥行業(yè)的監(jiān)管，加快新藥審批流程，降低藥企成本。

　　美國(guó)布魯金斯學(xué)會(huì)衛(wèi)生政策中心高級(jí)研究員艾麗斯·里夫林在接受本報(bào)記者采訪時(shí)說(shuō)，“奧巴馬醫(yī)改”遇到了很多問(wèn)題，但參保人數(shù)沒(méi)有下降。如果盲目廢除，2000萬(wàn)美國(guó)人將失去醫(yī)保。此外，隨著政府監(jiān)管規(guī)則的改變，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)可能受到很大影響。

　　里夫林認(rèn)為，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題更多是競(jìng)爭(zhēng)不夠充分，價(jià)格居高不下，相關(guān)監(jiān)管也不夠完善。鑒于美國(guó)社會(huì)多元，各州各地情況不一，人們已經(jīng)享受到的優(yōu)惠不易剝奪，所以醫(yī)療保險(xiǎn)不宜全部重新設(shè)計(jì)，而是應(yīng)該結(jié)合現(xiàn)有項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整。

　　得克薩斯農(nóng)工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授邁克爾·莫西里在接受本報(bào)記者采訪時(shí)表示，美國(guó)的公共醫(yī)療服務(wù)差異很大，而且醫(yī)療服務(wù)多是本地化，這種情況下建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)模式或者各州按照一個(gè)模式設(shè)計(jì)醫(yī)保系統(tǒng)都不現(xiàn)實(shí)。各州要努力在本地區(qū)范圍內(nèi)提高競(jìng)爭(zhēng)性，在管理醫(yī)療成本的同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。此外，評(píng)價(jià)醫(yī)保好與壞必須綜合考量，不能只看保費(fèi)高低，但是降低中低收入者的花費(fèi)才是給他們帶來(lái)真正的福利。

　　弗吉尼亞州住院醫(yī)生凱莉也告訴本報(bào)記者說(shuō)，醫(yī)療開(kāi)支大有多方面的原因，看病流程復(fù)雜、醫(yī)生數(shù)目少、處方藥價(jià)格高、保險(xiǎn)公司等非醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與方較多等都是很重要的因素，很多人甚至因病破產(chǎn)。

　　此外，凱撒家庭基金會(huì)的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示，民眾最為關(guān)注的醫(yī)療問(wèn)題是醫(yī)療花費(fèi)和處方藥品價(jià)格過(guò)高、成癮類藥物濫用等痼疾。即便有新的醫(yī)保方案出臺(tái)，美國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的還將面臨效率、成本等一系列問(wèn)題。

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