海南城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險采用定額結(jié)算|附標(biāo)準(zhǔn)

　　日前，海南省人力資源和社會保障廳下發(fā)《海南省生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》，《暫行辦法》規(guī)定從2018年2月1日起，海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險實行定額結(jié)算，產(chǎn)前檢查費(fèi)不再憑票報銷。

　　《暫行辦法》第一條規(guī)定：參保人因生育和實施計劃生育手術(shù)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療設(shè)施項目規(guī)定的費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按單病種采取定額結(jié)算方式與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，具體定額標(biāo)準(zhǔn)見附表一。

　　“和原政策相比較，新政策提高了經(jīng)辦效率，方便了參保人?！睋?jù)海南省社會保險事業(yè)局工傷生育保險處副處長王勇介紹，以往生育人員報銷產(chǎn)前檢查費(fèi)需提供每月產(chǎn)檢的發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)等就醫(yī)資料，因保存時間較長，參保人可能會因發(fā)票等醫(yī)療資料丟失而帶來諸多不便，而新的政策將直接根據(jù)參保人的繳費(fèi)記錄進(jìn)行報銷，方便了參保人員。

　　王勇表示，2月1日起，海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險采取定額結(jié)算，但考慮到妊娠并發(fā)癥、分娩并發(fā)癥等情況比較復(fù)雜，所以并發(fā)癥還是按原付費(fèi)方式進(jìn)行報銷。

　　《暫行辦法》第五條規(guī)定：符合我省計劃生育政策和《生育保險條例》規(guī)定的參保人，其產(chǎn)前檢查費(fèi)用實行定額支付。參保人妊娠期內(nèi)每正常繳納生育保險費(fèi)一個月支付產(chǎn)前檢查費(fèi)100元，最高1000元。

　　《暫行辦法》第九條規(guī)定：符合享受我省生育保險待遇條件的從業(yè)人員或從業(yè)人員未就業(yè)配偶，在分娩當(dāng)月用人單位已經(jīng)申請繳費(fèi)但尚未繳納生育保險費(fèi)的，于次月按規(guī)定補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的生育保險費(fèi)、滯納金后，按正常參保繳費(fèi)享受相應(yīng)的生育保險待遇。

　　王勇解釋稱，以往用人單位在分娩當(dāng)月申報后未及時繳納生育保險費(fèi)導(dǎo)致無法享受生育保險待遇?！按舜我彩墙Y(jié)合了參保人員的反饋，對政策進(jìn)行了調(diào)整?！痹诜置洚?dāng)月用人單位正常申報但由于非主觀原因未及時繳納生育保險費(fèi)的，只需要在次月按規(guī)定補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的生育保險費(fèi)、滯納金后，按正常參保繳費(fèi)享受相應(yīng)的生育保險待遇。

　　海南省社會保險事業(yè)局工傷生育保險處處長羅中意在接受記者采訪時表示，《暫行辦法》的實施，進(jìn)一步提高經(jīng)辦效率，大大方便了參保人辦事，下一步將對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全科學(xué)的考評制度。

　　海南省生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法

　　第一條為提高經(jīng)辦效率，保障參保人員生育的基本醫(yī)療需求，合理控制定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育保險醫(yī)療費(fèi)用支出，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保生育保險基金平穩(wěn)運(yùn)行，根據(jù)人力資源和社會保障部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見》(人社部發(fā)[2011]63號)、《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險條例》和國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部、財政部等四部門《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》(發(fā)改價格[2016]1431號)，制定本辦法。

　　第二條參保人因生育和實施計劃生育手術(shù)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療設(shè)施項目規(guī)定的費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按單病種采取定額結(jié)算方式與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，具體定額標(biāo)準(zhǔn)見附表一。

　　第三條多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，支付標(biāo)準(zhǔn)在原定額基礎(chǔ)上增加500元;剖宮產(chǎn)同時進(jìn)行輸卵管結(jié)扎術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)的，定額標(biāo)準(zhǔn)每例分別增加500元;進(jìn)行卵巢囊腫切除術(shù)的，定額標(biāo)準(zhǔn)每側(cè)增加500元。

　　同時進(jìn)行幾項計劃生育手術(shù)的，定額標(biāo)準(zhǔn)累計計算。

　　第四條參保人妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期內(nèi)引發(fā)并發(fā)癥及實施計劃生育手術(shù)引發(fā)并發(fā)癥(含宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、斷裂等須住院實施取出宮內(nèi)節(jié)育器)產(chǎn)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)項目據(jù)實審核支付。并發(fā)癥列表詳見附表二。

　　第五條符合我省計劃生育政策和《生育保險條例》規(guī)定的參保人，其產(chǎn)前檢查費(fèi)用實行定額支付。參保人妊娠期內(nèi)每正常繳納生育保險費(fèi)一個月支付產(chǎn)前檢查費(fèi)100元，最高1000元。

　　計劃生育手術(shù)或非醫(yī)學(xué)需要，本人要求終止妊娠的，產(chǎn)前檢查費(fèi)用不予支付。

　　第六條參保人經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)省外生育或因急診、急救等緊急情況在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育和計劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定，在《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險醫(yī)療費(fèi)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》的定額范圍內(nèi)據(jù)實報銷。

　　參保人在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍并發(fā)癥的，費(fèi)用按服務(wù)項目審核報銷。

　　第七條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將實行定額結(jié)算的病種納入按服務(wù)項目付費(fèi)的范圍進(jìn)行結(jié)算，也不得以超定額為由將符合藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療設(shè)施項目規(guī)定的費(fèi)用讓參保人承擔(dān)。

　　第八條妊娠期內(nèi)發(fā)生省內(nèi)社保關(guān)系變更的，因生育發(fā)生的符合規(guī)定的檢查費(fèi)由報銷生育醫(yī)療費(fèi)用所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付。

　　第九條符合享受我省生育保險待遇條件的從業(yè)人員或從業(yè)人員未就業(yè)配偶，在分娩當(dāng)月用人單位已經(jīng)申請繳費(fèi)但尚未繳納生育保險費(fèi)的，于次月按規(guī)定補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的生育保險費(fèi)、滯納金后，按正常參保繳費(fèi)享受相應(yīng)的生育保險待遇。

　　第十條建立生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度,具體考核辦法由省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定。

　　第十一條生育保險定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由省社會保險行政部門(或委托省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu))根據(jù)生育保險基金收支情況、醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格及并發(fā)癥等情況商相關(guān)部門適時調(diào)整。

　　第十二條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反生育保險政策有關(guān)規(guī)定和本結(jié)算辦法規(guī)定的，按照《社會保險法》、《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險條例》、《海南省社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會保險服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》等規(guī)定予以處理。

　　第十四條符合我省生育保險政策的從業(yè)人員，其未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療和產(chǎn)前檢查費(fèi)用，按本辦法執(zhí)行。

　　第十五條本辦法自2018年2月1日起執(zhí)行，本辦法由省社會保險行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　參保人在本辦法施行前生育但尚未結(jié)算的，按原結(jié)算辦法結(jié)算。

　　附件：1.海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

　　2.海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險基金支付并發(fā)癥病種范圍

附件1:

海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

　　附件2:

　　海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險基金

　　支付并發(fā)癥病種范圍

　　一、 產(chǎn)科并發(fā)癥

　　(一)妊娠并發(fā)癥

　　1、妊娠劇吐引發(fā)的酸中毒、肝腎損傷或腦損傷

　　2、妊娠高血壓綜合癥(中、重度)

　　3、妊娠糖尿病(重度)

　　4、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(重度)

　　5、胎盤早剝

　　6、前置胎盤

　　(二)分娩并發(fā)癥

　　1、子宮破裂

　　2、羊水栓塞

　　3、產(chǎn)后出血(出血量≥500ml)

　　4、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血

　　5、產(chǎn)褥期重癥感染

　　二、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥

　　1、嚴(yán)重感染

　　2、羊水栓塞

　　3、出血(出血量≥500ml)

　　4、宮頸或?qū)m腔粘連

　　5、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)

　　6、胎盤滯留

　　7、子宮破裂

　　三、經(jīng)社保經(jīng)辦部門認(rèn)可的非醫(yī)療事故所引起的、符合住院標(biāo)準(zhǔn)的妊娠、分娩、計劃生育手術(shù)的其它嚴(yán)重并發(fā)癥。

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