關(guān)口前移！國家醫(yī)保局開展智能監(jiān)管改革試點

記者25日從國家醫(yī)保局獲悉，國家醫(yī)保局近日印發(fā)通知，面向統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展智能監(jiān)管改革試點，推動全國醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效提升，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。

通知明確，以智能監(jiān)管改革試點為抓手，帶動智能監(jiān)管事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程工作質(zhì)效提升。試點地區(qū)事前提醒接入二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)超過50%，并逐年提高；配置充分的審核和監(jiān)督檢查力量，對檢出“明確違規(guī)”的醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單相關(guān)醫(yī)保費用直接拒付；定期開展事后數(shù)據(jù)篩查，積極探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用。

通知要求，試點地區(qū)搭建場景監(jiān)控模塊，通過接入定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端硬件設(shè)備抓取生物特征、人臉識別，并與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算信息、定點藥店購藥信息等進(jìn)行比對分析，發(fā)現(xiàn)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為疑點信息。實現(xiàn)血液透析、康復(fù)理療、精神病院等重點場景的全覆蓋，在不影響患者正常就醫(yī)、不干預(yù)正常診療活動、不增加醫(yī)務(wù)人員額外負(fù)擔(dān)情況下，實現(xiàn)遠(yuǎn)程實時監(jiān)控。

根據(jù)通知，各省級醫(yī)保局對照“試點目標(biāo)”，統(tǒng)一向國家醫(yī)保局報送改革試點地區(qū)3個、試點單位10家。國家醫(yī)保局加強(qiáng)對試點地區(qū)、試點單位的實地調(diào)研、跟蹤指導(dǎo)、經(jīng)驗總結(jié)，并推廣全國。