俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療真相：搭橋手術(shù)若不掏錢排到死

　　俄羅斯政府財(cái)政困難，這些天從總統(tǒng)普京到財(cái)政部長西魯阿諾夫都在尋找削減開支的辦法。社會(huì)開支當(dāng)然被他們盯上，從2007年開始向生二胎及多胎家庭支付的補(bǔ)助已經(jīng)被建議取消，人們自然開始擔(dān)心自俄立國后便一直實(shí)施的免費(fèi)醫(yī)療政策會(huì)隨之被改變。當(dāng)然，普京不會(huì)注意不到權(quán)威調(diào)查機(jī)構(gòu)“列瓦達(dá)”公布其最新支持率只有30%，這讓他哪敢輕易放言在免費(fèi)醫(yī)療問題上改弦更張？于是，這才有了其衛(wèi)生部長斯克沃爾佐娃在“統(tǒng)一俄羅斯黨”大會(huì)及某醫(yī)療問題論壇上承諾免費(fèi)醫(yī)療政策不會(huì)變化的表態(tài)。

　　但克里姆林宮內(nèi)的大佬們怕是怎么都沒想到，出于“維穩(wěn)”考慮而做出的普通表態(tài)竟然經(jīng)媒體報(bào)道而在中國引起軒然大波，因?yàn)楹笳哒会t(yī)療保障問題困擾，高昂的醫(yī)療和醫(yī)藥價(jià)格讓許多家庭苦不堪言甚至因病致貧。

　　很顯然，這是一條“按需解讀”的報(bào)道，無論中方報(bào)道者主觀意圖如何，客觀上它都會(huì)被放到中國現(xiàn)實(shí)背景下進(jìn)行解讀。這條新聞一出，中國民眾不但感到了自己的不幸，甚至更感到了孤獨(dú)。想想俄羅斯民族與中華民族在歷史記憶中有著難以割斷的聯(lián)系，這種感覺便可以理解了。

　　體制之異

　　必須肯定，俄羅斯人享受的免費(fèi)醫(yī)療是這個(gè)國家自立國之初便明確規(guī)定于憲法中的無上權(quán)利。在作為蘇聯(lián)解體后俄羅斯聯(lián)邦立國之本的1993年憲法的第四十一條中也明確規(guī)定：在國家級(jí)及市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)療服務(wù)對(duì)俄羅斯聯(lián)邦公民免費(fèi)提供，相應(yīng)財(cái)政、保險(xiǎn)資金和其他資金來源為其提供保障。也正因此，俄衛(wèi)生部長斯克沃爾佐娃在安撫民心時(shí)才反復(fù)強(qiáng)調(diào)俄羅斯聯(lián)邦公民的憲法權(quán)利會(huì)被尊重。

　　先不論免費(fèi)醫(yī)療這個(gè)社會(huì)主義味道十足的東西是否現(xiàn)實(shí)，單是其作為公民權(quán)利在憲法中被規(guī)定就已經(jīng)將俄聯(lián)邦日后圍繞醫(yī)療問題的政府民眾博弈放置在了一個(gè)公民權(quán)利多與少而非有或無的層次上。在1993年7月通過的《俄羅斯聯(lián)邦公民健康保護(hù)法律基礎(chǔ)》中明言，“對(duì)公民身體健康的保護(hù)是不可分割的社會(huì)生活條件，俄羅斯聯(lián)邦對(duì)保護(hù)公民健康負(fù)有責(zé)任，必須保證公民的身體健康得到保護(hù)的權(quán)利得以實(shí)現(xiàn)?！边@部法律成為俄醫(yī)療體系建立的綱領(lǐng)性文件，在其中規(guī)定公民享有何種醫(yī)療權(quán)利的第20條中規(guī)定，公民有權(quán)在公立醫(yī)院享受免費(fèi)醫(yī)療并有權(quán)依靠包括個(gè)人資金在內(nèi)的其他資金來源去享受補(bǔ)充醫(yī)療的權(quán)利。

　　后半句話等于是為私立醫(yī)院開了口子，但對(duì)于俄羅斯人來說，前半句話才具有根本意義。

　　1993年憲法還在第二條中宣示：人和人的權(quán)利與自由具有至高無上的價(jià)值，承認(rèn)、遵循和維護(hù)人和公民的權(quán)利與自由是國家的責(zé)任。第三條規(guī)定：人民行使權(quán)利的最高的直接形式是全民公決和自由選舉。第二十九條規(guī)定了個(gè)人思想和言論的自由以及新聞自由并禁止書刊檢查。

　　先不必去苛刻的盤點(diǎn)俄羅斯當(dāng)下現(xiàn)實(shí)距離憲法規(guī)定的那個(gè)“美好世界”有多遠(yuǎn)，至少這部憲法為俄羅斯聯(lián)邦規(guī)定了徹底區(qū)別于前蘇聯(lián)的國家體制，將俄羅斯送上了無法逆轉(zhuǎn)的新道路。強(qiáng)力如普京者亦未敢改變這部憲法的面貌，憲法中規(guī)定的自由選舉、新聞自由、多黨制等體制在普京上臺(tái)前已經(jīng)運(yùn)轉(zhuǎn)多年，民眾雖對(duì)它們詬病連連卻早已習(xí)慣了按照這些體制的邏輯去思考國家政治事務(wù)。這讓普京即使在2007~2008年達(dá)至權(quán)力頂峰之時(shí)也不敢徹底地修改憲法來獨(dú)掌乾綱。

　　正是因?yàn)檫@部憲法，俄羅斯才有了區(qū)別于前蘇聯(lián)的國家體制框架，其免費(fèi)醫(yī)療這一公民權(quán)利在俄羅斯聯(lián)邦才成為一種多與少而非有或無的問題。也正因?yàn)檫@樣，公民才有能力與政府在免費(fèi)醫(yī)療問題上進(jìn)行博弈，普京才出于維護(hù)支持率的考慮不去觸動(dòng)這一憲法權(quán)利。

　　當(dāng)然，這并不是說憲法中的“理想國”一定會(huì)成真，筆者只是強(qiáng)調(diào)該問題在俄羅斯所具有的實(shí)質(zhì)。憲法雖至高無上，到了現(xiàn)實(shí)生活中它卻并不是所有俄羅斯人的護(hù)身符。如果真的到俄羅斯醫(yī)院里走走，大家就會(huì)發(fā)現(xiàn)，所謂的免費(fèi)醫(yī)療也不過就是一個(gè)“俄羅斯夢”。

　　“俄羅斯醫(yī)療夢”

　　俄羅斯的問題往往是左派和右派都無法拿來“說事”的，原因便是轉(zhuǎn)型中的俄羅斯曾經(jīng)臻于成熟并且在一些領(lǐng)域體現(xiàn)出效率的秩序已然解體，但新的秩序卻還沒有建立起來。而且，這種過渡還在前蘇聯(lián)遺產(chǎn)的不斷發(fā)酵、民眾的帝國懷舊癥和天量油氣資源的刺激下出現(xiàn)逆流，以至于左右都更加難以分辨這個(gè)國家和社會(huì)中分屬各自的成分與果實(shí)，國家的前路也更加迷茫。

　　免費(fèi)醫(yī)療問題便是如此。按照世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，前蘇聯(lián)醫(yī)療水平曾經(jīng)排到世界第22位，但如今俄聯(lián)邦已排到第130位以后，許多貧困國家都排在它前面，甚至白俄羅斯都排在第72位。顯然，俄羅斯在退步，但這卻正是它繼承了前蘇聯(lián)免費(fèi)醫(yī)療體制后的結(jié)果。

　　資金不足一直是困擾俄羅斯醫(yī)療系統(tǒng)的主要問題，即使是油氣價(jià)格高企的普京時(shí)代也是這樣。世界銀行從1995年就開始對(duì)包括俄羅斯在內(nèi)的多國的醫(yī)療投入問題進(jìn)行跟蹤研究。統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，同歐洲國家及其他周邊國家相比，以各自GDP占比計(jì)，俄羅斯對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的投入平均低2~3個(gè)百分點(diǎn)。在進(jìn)入統(tǒng)計(jì)的18年中，俄政府和個(gè)人一共向醫(yī)療系統(tǒng)投入了5%的GDP.1995年時(shí)，這個(gè)數(shù)字中的77%由政府承擔(dān)。但到了2010年，這一比例降到了60%。1995年，政府開支中醫(yī)療開支占9%，2010年時(shí)該比例為8%。同發(fā)達(dá)國家相比，俄羅斯的醫(yī)療投入在GDP中占比低3~7個(gè)百分點(diǎn)。

　　前蘇聯(lián)在1965年建立了免費(fèi)醫(yī)療，僅醫(yī)藥須由民眾自行負(fù)擔(dān)。但從上世紀(jì)70年代開始，國家財(cái)政便開始難以負(fù)擔(dān)免費(fèi)醫(yī)療這塊金字招牌。財(cái)政撥款的缺口不斷增大，到80年代末這缺口已經(jīng)高達(dá)40%。這個(gè)“節(jié)奏”同蘇聯(lián)在其他許多領(lǐng)域難以為繼的局面是一致的，20多年的積重難返欠下了巨額的投資債，并一直影響到現(xiàn)在。蘇聯(lián)解體后，政府投入仍然不足，享有油氣資源紅利的普京時(shí)代也不例外。在這種背景下，不論祭出何種醫(yī)療體制，都難以得到理想結(jié)果。

　　就說眼下，俄羅斯財(cái)政緊張，財(cái)政部一度宣布今后三年國家的醫(yī)療投入每年將減少25%~35%。如果真如此，三年后俄政府醫(yī)療投入豈不所剩無幾？這才引得大眾普遍感到恐慌，也才引出了衛(wèi)生部長的承諾。當(dāng)然了，再?zèng)]錢，普京的俄羅斯還是要拿錢去辦世界杯、F1賽和索契冬奧會(huì)。

　　亂象頻現(xiàn)

　　投入不足，這決定了俄醫(yī)療中的諸種亂象。在許多醫(yī)院，免費(fèi)的床位要等一個(gè)月以上。要想立即住院，拿錢即可。俄本來實(shí)行“醫(yī)藥分離”，但現(xiàn)實(shí)中醫(yī)院往往會(huì)在給病人開了處方后向病人推銷藥品。公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)往往質(zhì)量低下，要想享受高質(zhì)量服務(wù)，那必須得掏錢。比如安裝假牙，要想安裝質(zhì)量好的假牙，必須自己掏錢。想在手術(shù)中使用高精度器具嗎？掏錢！至于心臟搭橋之類的手術(shù)，如果不掏錢，那光是排號(hào)等待的時(shí)間就足以耗死患者。想不必等待？掏錢！

　　當(dāng)然，還有將近6萬家私立醫(yī)院在等待著患者的青睞。他們的服務(wù)可完全是個(gè)人負(fù)擔(dān)的，國家壓根兒不管。據(jù)統(tǒng)計(jì)，將近一半俄羅斯人享受過私立醫(yī)院的服務(wù)。

　　俄羅斯醫(yī)療水平在國際衛(wèi)生組織那里的排名基本上與俄羅斯腐敗在“透明國際”那里的排名差不多，所以，醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)腐敗也就不是什么新鮮事了。俄專家群體普遍承認(rèn)，在俄羅斯惡劣程度絲毫不亞于官僚腐敗的是普通人的腐敗，比如教師、醫(yī)生等等。醫(yī)生是其中的“主力”。想近水樓臺(tái)先得月地享受醫(yī)療服務(wù)，紅包往往是少不了的。

　　顯然，所謂的免費(fèi)醫(yī)療基本是不存在的。而腐敗與尋租則成了“糾正”免費(fèi)醫(yī)療的手段。正因此，世界銀行的統(tǒng)計(jì)中才有那么大比例的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療投入。俄維權(quán)組織病患權(quán)益委員會(huì)主席亞歷山大·薩維爾斯基認(rèn)為，世界銀行給出的數(shù)字太過保守，俄醫(yī)療投入早就到了政府和個(gè)人各負(fù)擔(dān)一半的地步。

　　雖然高層一再放言俄羅斯不會(huì)犧牲公民享受的免費(fèi)醫(yī)療這一憲法權(quán)利。但是從現(xiàn)實(shí)來看，這種免費(fèi)醫(yī)療基本上已經(jīng)名存實(shí)亡。俄羅斯醫(yī)療是一步步走到眼下這么一個(gè)“免費(fèi)醫(yī)療終結(jié)”的地步的，這其中去年通過的《醫(yī)療組織提供付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)》代替1996年的《付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)規(guī)定》這一變化成了一個(gè)節(jié)點(diǎn)。在這之后，免費(fèi)醫(yī)療和付費(fèi)醫(yī)療之間的界限更加模糊，一些公立醫(yī)院開始公開搞付費(fèi)醫(yī)療。

　　衛(wèi)生部長斯克沃爾佐娃在強(qiáng)調(diào)公民免費(fèi)醫(yī)療憲法權(quán)利的同時(shí)也沒忘提醒大家俄羅斯在合格醫(yī)務(wù)人員上還有極大的缺口。此外，蘇聯(lián)制藥體系解體后，俄羅斯人如今使用的藥品大多來自進(jìn)口，這些當(dāng)然會(huì)推高醫(yī)藥成本。看來，這套所謂免費(fèi)醫(yī)療缺的不僅僅是錢。

　　總之，俄羅斯醫(yī)療呈現(xiàn)出一種由于常年投入不足而在資金、設(shè)備、醫(yī)藥、人才等各要素上都呈現(xiàn)短缺，從而使得名義上的免費(fèi)醫(yī)療名不副實(shí)，而必須由付費(fèi)醫(yī)療加以補(bǔ)充，并且即便如此，整體上也呈現(xiàn)出效率低下質(zhì)量惡劣的狀態(tài)。

　　奢侈之論

　　前蘇聯(lián)政府也經(jīng)營不起的免費(fèi)醫(yī)療到了俄羅斯聯(lián)邦時(shí)代照樣難以為繼，所以在其免費(fèi)的名義之下出現(xiàn)付費(fèi)醫(yī)療的“補(bǔ)充”便是一種市場的自我調(diào)節(jié)作用，那些腐敗與尋租客觀上也成了醫(yī)療資源尋求市場價(jià)值的過程。這當(dāng)然不是為腐敗與尋租尋找借口，而是免費(fèi)醫(yī)療這種體系設(shè)置本來對(duì)于俄羅斯來說就過于奢侈，難以承受。

　　俄羅斯立國時(shí)對(duì)前蘇聯(lián)的免費(fèi)醫(yī)療緊抓不放，倒也從側(cè)面展現(xiàn)出前蘇聯(lián)的“大政府”思維在一開始就被俄聯(lián)邦領(lǐng)導(dǎo)人們所堅(jiān)持的執(zhí)政思維。其憲法結(jié)構(gòu)設(shè)置乃至市場經(jīng)濟(jì)的建立過程都極具美國味道，但稅收和公民福利方面卻又學(xué)習(xí)北歐道路。這種自立國之始便開始的“強(qiáng)迫癥”直至普京時(shí)代都沒改過來，使得這位強(qiáng)人創(chuàng)立的政治體系在諸種社會(huì)問題上始終持中派立場。

　　經(jīng)過這番梳理，俄羅斯醫(yī)療體系的現(xiàn)狀與問題便比較清楚了。但必須強(qiáng)調(diào)的是，雖然投入不足，俄政府仍然投入了2%~3%GDP的資金用于基本醫(yī)療服務(wù)。這些服務(wù)對(duì)公民都是免費(fèi)的，即使其效率和質(zhì)量有問題，也大大幫助了俄普通民眾。從這個(gè)角度講，即使免費(fèi)醫(yī)療已然名不副實(shí)，卻仍是值得俄民眾歡迎的。

　　對(duì)中國最具思考價(jià)值的則是普京為了支持率而不敢輕易放棄這塊招牌的事實(shí)。眼下，俄政府財(cái)政困難，普京已開始號(hào)召官員們節(jié)省開支，但卻始終不敢砍掉醫(yī)療服務(wù)的投入。

　　在新聞自由、多黨競爭等體制保證下，任何對(duì)醫(yī)療投入的削減都會(huì)被反映在支持率上，普京當(dāng)然不敢冒險(xiǎn)。