精細化運營的醫(yī)改之路 透視海南省人民醫(yī)院改革實踐與探索

　　多科聯(lián)合救治成功的門靜脈斷流手術后再行肝移植的患者，康復出院時向醫(yī)院贈送錦旗。王濱海/圖

　　邀請國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所專家對該院醫(yī)療安全情況督導檢查。王濱海/圖

　　該院首次在門診舉辦MDT研討會，旨在利用多學科資源共享提高患者優(yōu)質服務。王濱海/圖

　　記者劉澤林 侯曉藝 熊思思

　　在保持門診人數(shù)小幅增長前提下，與5年前相比，年住院人次增長了6成，大型手術翻了一倍，而平均住院天數(shù)和藥品占業(yè)務收入的比重都出現(xiàn)了明顯的下降。作為海南全省規(guī)模最大、實力最強的大型醫(yī)院之一，海南省人民醫(yī)院通過精細化運營實現(xiàn)了整體轉型。在復旦大學近日發(fā)布的“2014年度中國最佳醫(yī)院排行榜上”，海南省人民醫(yī)院名列華南區(qū)綜合實力第9名，海南第1名。急危重癥救治能力明顯提高，使人民群眾享受到了公立醫(yī)院改革帶來的實實在在的好處。

　　形勢倒逼改革

　　海南島孤懸南海，交通不便，醫(yī)療技術水平不高，許多大病患者不得不到島外就醫(yī)。在海南省實施的區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃中，海南省人民醫(yī)院被定位為全省急危重癥救治中心，是“大病不出島”最后屏障，提高醫(yī)療水平對全省人民意義重大。

　　2010年底，經過海南省委、省政府面向全國公開選拔，海南省人民醫(yī)院組建了以李灼日為黨委書記、院長的新一屆領導班子，賦于其重大的改革使命。

　　這家創(chuàng)始于1881年的大型公立醫(yī)院，歷經海南建省辦經濟特區(qū)，醫(yī)院規(guī)模得到迅速擴大，面臨的歷史遺留問題非常多，特別是?？圃龆嗟珜I(yè)化方向不明確，醫(yī)療安全與質量難保證。這樣的處境倒逼改革，李灼日和院領導班子下決心不辱使命，通過精細化的運營把醫(yī)院辦好。

　　危機意識和改革精神始終是海南省人民醫(yī)院發(fā)展的主旋律。2014年10月?lián)魏Ｄ鲜∪嗣襻t(yī)院黨委書記的岑松，在醫(yī)院踐行“三嚴三實”專題黨課上明確表示，雖然醫(yī)院綜合實力在省內居于前列，但必須居安思危，努力開創(chuàng)新局面。

　　精細化運營帶來這家大型公立醫(yī)院整體的改變。讓我們通過數(shù)字來看看這些人才給海南省人民醫(yī)院帶來的變化。

　　——門急診人次：2010年148.43萬人次,2014年185.09萬人次,增長24.70%。2015年1月至9月，門急診診療145.22萬人次，同比增長4.30%；

　　——住院人次：2010年5.62萬人,2014年8.96萬人次,增長59.43%;

　　——手術臺數(shù)：2010年4.90萬臺次,2014年6.01萬臺次，增長22.65%；

　　——三四級手術：2010年6315臺次,2014年12180萬臺次，增長92.87%；

　　與此相對的是，衡量大型公立醫(yī)院改革深度的多項指標出現(xiàn)了持續(xù)改善：

　　——住院天數(shù)：2010年11.11天，2014年9.34天，減少1.81天。2015年1-9月，平均住院日進一步下降至9.07天。

　　——藥品占業(yè)務收入：2010年49.92%，2014年43.52%,下降了6.4個百分點。今年1-9月，藥占比同比又下降3.7%。

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　　一系列舉措使海南省人民醫(yī)院疑難急危重癥治療水平大大提高，實現(xiàn)海南人“大病不出島”的愿望。

　　流程再造重生之路

　　海南省人民醫(yī)院有2個院區(qū)，2個分院，在職職工4200余人，臨床醫(yī)技科室74個，雖然規(guī)模大、人員多，但基礎設施老舊，樓層低矮狹小，而且比較分散，布局不合理，分區(qū)不科學。重新改造醫(yī)院基礎設施、合理調整分區(qū)布局，再造醫(yī)院服務流程，是當時醫(yī)院發(fā)展的當務之急。

　　2011年初，李灼日提出了“修舊為用、拆舊建新、流程再造”的治院理念。幾年來，在完善傳染病醫(yī)院大樓、龍華院區(qū)管理的基礎上、醫(yī)療保健中心大樓、住院大樓相繼投入使用，心血管內科大樓改造完成并投入使用，就醫(yī)環(huán)境得到很好的改善。同時，醫(yī)院通過“環(huán)境分區(qū)、功能分區(qū)、服務分區(qū)”的辦法，全院布局變得更加清晰合理，便于管理也方便了患者。

　　門診是醫(yī)院對外的窗口，也是患者流動最多的科室。秀英院區(qū)是該院最大的院區(qū)， 以前每天門診量在2000多人的時候，門診樓前經?？吹介L長的患者隊伍。該院認真研究了現(xiàn)場的情況：秀英門診過去只在一樓設有9個窗口，其中6個收費，3個用來掛號。經過改造，在門診部的二、三、四樓同時增設10個窗口，加上原有9個窗口共19個窗口，翻了一倍。每個窗口不再執(zhí)行單一的職能，而是實行掛號、收費、候診“一站式”服務，加上開展了導醫(yī)服務，大大減化了患者的就醫(yī)流程，把患者從一個樓層分解到幾個樓層。同時，醫(yī)院在注射環(huán)節(jié)還開通了“綠色通道”，對老人、孕婦、小孩、殘疾人等特殊群體給予照顧。護理部根據(jù)實際情況，要求抽血室把上班時間提前一個半小時，輸液室提前半小時上班，這樣上班族和睡眠淺的老人可以早早來抽血或輸液，分流效果非常明顯。在抽血室人力短缺的情況下，抽血高峰期就由預約診療服務中心協(xié)助完成?，F(xiàn)在，患者抽血等待的時間已經縮短為5-30分鐘。由于門診開展了預約輸液，輸液時間大為縮短，從原先的1-2小時縮短為30分鐘左右。經過流程再造后，情況發(fā)生了根本性的變化，如今，每天的門診量增加到6000人，在沒有增加一個工作人員的情況下，排長隊的情形反而少了。

　　流程再造的理念滲透到醫(yī)院的每個科室和服務環(huán)節(jié)。再如，醫(yī)院靜脈用藥原來分散在醫(yī)院各個病區(qū)，護士配藥工作量大，也存在安全隱患。為此，該院新建了面積750平方米的靜脈用藥調配中心，配備了多臺生物安全柜調配抗生素、抗病毒藥物和危害藥品，腸外營養(yǎng)液及普通藥品配置室配備了8臺水平潔凈工作臺用于調配腸外營養(yǎng)液及普通藥品，實現(xiàn)了醫(yī)院藥學由單純供應保障型向技術服務型轉變，大大降低患者微生物、熱原及微粒污染的概率，最大限度地降低輸液反應，也提高醫(yī)生護士的工作效率。

　　做強核心競爭力

　　盡管是海南高水平的醫(yī)療機構，但新班子面臨學科不強，專業(yè)不專的窘境。此前，海南省人民醫(yī)院沒有一個國家級重點專科，專科不專現(xiàn)象非常突出，手術科某一種疾病就有好幾個科室在做，不同科室的手術規(guī)范性難以統(tǒng)一，治療效果就難以保證。醫(yī)院把整體推進學科建設作為醫(yī)院重點，實施整體發(fā)展、重點建設、差異路徑戰(zhàn)略，有裂變也有整合，使其更有利于學科的建設與發(fā)展。

　　上個世紀，醫(yī)院曾是全省率先開展過腎移植手術的醫(yī)院，后因腎源短缺，1998年后再未開展過此類手術。但島內腎病患者就醫(yī)需求卻大量存在。據(jù)統(tǒng)計，海南省每年大約有3600多例尿毒癥患者，而有經濟條件能夠進行腎移植的患者在100例左右，許多患者選擇了去島外就醫(yī)。為了使腎病患者大病不出島，醫(yī)院從山東引入腎移植專家康新立教授，組建腎移植技術攻關小組。2010年，重啟海南省停止了13年的腎移植手術。腎病患者可以不用出島治療。

　　亞?？平ㄔO也是海南省人民醫(yī)院改進的方向。醫(yī)院血管外科、肝膽血管外科就是從原來普通外科中分離出來的。眾所周知，血管病是一種非常危險的大病，它的危險比心臟病的危險還要大，死亡率還要高。前些年，醫(yī)院?？漆t(yī)生缺乏，設備也不夠，遇到主動脈類及其相關的血管疾病，基本沒辦法治療。2011年，血管外科獨立出來后，有了自己專門的病區(qū)，還新添了兩臺血管造影機，先進的介入器材、影像技術也引入到血管外科，病人也明顯增加了。2015年9月23日，深圳國際BT（Biotech）領袖峰會和生物/生命健康產業(yè)展覽會在深圳會展中心拉開帷幕，包括6名中外科學院院士和多名世界知名生物企業(yè)CEO在內的專家學者和企業(yè)家們匯聚一堂，海南省人民醫(yī)院血管外科肖占祥博士作為國內血管外科學界以及海南省內醫(yī)學界唯一受邀單位專家參與了此次盛會。

　　乳腺外科也是該院近兩年獨立出來的科室，在湯鵬教授的領導下，現(xiàn)已成為海南省?？菩宰顝?、設備最先進、治療最規(guī)范的乳腺?？浦?，是一個集普查、咨詢、診治、隨訪和保健于一體的現(xiàn)代化乳腺?？圃\療中心，可系統(tǒng)地為乳腺癌患者“量身定做”個體化綜合治療方案，開展的乳腺癌切除術年總手術例數(shù)達600余例，年保乳術例達16%，保乳術水平已達國內先進水平，省內領先地位。

　　介入治療是醫(yī)院發(fā)展的重點方向。海南省人民醫(yī)院心血管內科已成為目前省內全部具有4項介入診療技術資質的醫(yī)療單位，心血管內科成為國家重點臨床建設?？?，其心血管疾病的介入手術量已躍居全國醫(yī)院前20位，是國內知名的先天性心臟病介入治療中心。

　　海南省人民醫(yī)院積極開展多學科聯(lián)合診療模式會診，提高了疑難重癥患者的診療救治水平。

　　鄭南生的搶救成功是海南省人民醫(yī)院多學科聯(lián)合救治極危重癥的典型案例。2015年1月8日，曾經參加過汶川大地震救援的海南醫(yī)生鄭南生，因為“嘔血、黑便”被送進海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科。經過醫(yī)院肝膽外科、胃腸外科、重癥醫(yī)學科、麻醉科、輸血科、消化內鏡科等多個科室聯(lián)合會診，專家一致認為鄭南生的病情極其危重，在保守止血方法均告失敗的危急情況下，當時，外科手術是挽救患者生命唯一的方法，但因重度失血性休克，肝硬化門靜脈高壓癥手術死亡率達80%以上。1月9日晚，鄭南生接受了脾切除及斷流術，術后在重癥監(jiān)護病房經過14天的昏迷才醒過來，一個月后轉入了普通病房。然而，因為肝功能衰竭，在普通病房的鄭南生出現(xiàn)了間歇性上消化道出血，經間斷輸血、內鏡下套扎等保守治療，病情沒有明顯好轉。4月1日，鄭南生再次出現(xiàn)上消化道大出血、出血性休克等，隨即再次轉入重癥監(jiān)護病房，出血量累計達到15000毫升，并伴隨出現(xiàn)肺部感染和腹腔感染，病情再次陷入極其危險的境地。20余科的專家會診后，一致認為肝功能衰竭和門靜脈血栓形成是鄭南生再次大出血的主因，肝移植手術是可能挽救鄭南生生命的唯一手段。但由于患者存在肝功能衰竭、凝血能力差、肺部感染、腹腔感染、門靜脈血栓形成、出血性休克等手術不利因素，這次手術復雜、難度高、風險大，結合國內外肝移植治療經驗，手術成功率不足10%。在鄭南生妻子積極配合下，4月22日，醫(yī)院為鄭南生進行肝臟移植手術，手術歷時8個小時，術中輸血約10000毫升。術后經過一個多月的治療，鄭南生闖過器官排斥、肺部感染等難關，重獲新生。作為我國知名肝膽胰外科專家的李灼日院長表示，像鄭南生這樣病情極其危重、出血量如此之大的病人通過門靜脈斷流手術后再行肝移植后治愈的病例在國內實屬罕見，是醫(yī)院?？凭C合實力的體現(xiàn)。

　　像這樣的例子還有很多。僅今年前9個月，海南省人民醫(yī)院組織多學科聯(lián)合會診148例，收治各類危重病人9808例。最近幾年，海南省人民醫(yī)院將學科重點放在打造全省疑難重癥研發(fā)治療中心，重點發(fā)展微創(chuàng)技術、器官移植、院前急救、介入治療，醫(yī)院設風險金向急危重癥關鍵崗位傾斜，鼓勵開展三、四級手術，已形成心腦血管學科群、肝臟疾病學科群、老年康復學科群、醫(yī)學影像學科群。這些，對打造全省疑難重癥診治中心起到積極促進作用。一批優(yōu)勢專科正在成為全省危急和疑難重癥的“支柱”學科?，F(xiàn)在，海南省人民醫(yī)院有國家臨床重點?？平ㄔO項目6個，占全省一半多。國家級全科醫(yī)師、住院醫(yī)師培訓中心1個，國家級博士后科研工作站1個。省醫(yī)學重點學科8個，也為全省一半。國家臨床重點?？七€點對點支援全省，比如，重點幫扶白沙縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護專業(yè)、定安縣人民醫(yī)院心血管內科專業(yè)、臨高縣人民醫(yī)院神經外科專業(yè)，采取專家常駐、協(xié)診、授課、臨床技術指導、針對性進修培訓、指導評審等多種形式幫助提升基層?？颇芰?。

　　人才強院是根本

　　人才是現(xiàn)代醫(yī)療科技之本，疑難急危重癥的診斷和治療，離不開人才，尤其是高端醫(yī)療人才。但由于歷史原因，海南省人民醫(yī)院人才結構不合理，學科人才斷層比較突出，甚至還存在著重醫(yī)療人才而輕管理人才的問題。因此，該院把“以人為本”的理念貫穿于人才管理的全過程，制定科學合理的人才政策，外引內挖，重視人才的成長和培養(yǎng)。

　　2010年以來，海南省人民醫(yī)院更加強調高端醫(yī)療人才的培養(yǎng)和引進，為鼓勵培養(yǎng)本土人才，出臺了《在職碩士學位、博士學位的管理辦法》，推薦業(yè)務骨干到國內國外知名的醫(yī)療學府、醫(yī)院學習或者進修，不僅足額帶薪，還全額發(fā)放獎金，拿到學位后，還給予獎勵，引進博士可以拿到安家費。海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心三病區(qū)主任曾敏博士，就是醫(yī)院自己培養(yǎng)出來的青年人才。在國內外進修學習，完成了心血管專業(yè)碩士和博士學位的學習?，F(xiàn)在，已是海南省人民醫(yī)院青年業(yè)務骨干，行政上擔任了病區(qū)主任，帶領完成的課題獲得了2014年省科技進步一等獎。

　　與此同時，海南省人民醫(yī)院還有計劃培養(yǎng)或引進博士、碩士、業(yè)務骨干或全國學科領域有較大影響力的學科帶頭人，優(yōu)化人才結構，培育優(yōu)勢?？啤?011年11月，海南省人民醫(yī)院還與南華大學合作，開始醫(yī)院統(tǒng)招碩、博士研究生教育工作。

　　2010年8月—2015年10月，全院引進學科帶頭人6人、博士研究生35人，碩士研究生352人。醫(yī)院現(xiàn)有碩導21人，博導3人。這5年來，海南省人民醫(yī)院開發(fā)和培養(yǎng)衛(wèi)生人才的力度之大、推進之快、覆蓋之廣、層次之深前所未有，使醫(yī)院人才短缺現(xiàn)象得到明顯改善，一大批中青年骨干人才脫穎而出，人才隊伍結構明顯優(yōu)化，有了國家杰出專業(yè)技術人才、政府特貼專家、省優(yōu)專家、重點學科帶頭人、國家有突出貢獻的中青年專家等等，他們擔負起了全省急危重癥救治的重大使命，為全省人民的生命健康保駕護航。

　　此外，海南省人民醫(yī)院近幾年加大投入，引進國際尖端的醫(yī)療設備、技術和優(yōu)勢醫(yī)療資源，利用現(xiàn)代醫(yī)療科技手段，提高診療水平和效果。據(jù)統(tǒng)計，目前，省人民醫(yī)院擁有PET-CT、3.0T磁共振、256排CT、直線加速器、伽瑪?shù)?、X—刀、細胞刀等大型和?？圃O備，總值7億元。

　　2012年，海南省人民醫(yī)院出臺《科研項目管理辦法（試行）》，設立專項科研基金，鼓勵醫(yī)務人員結合醫(yī)療實踐，申報課題和科研項目，開展醫(yī)學研究?？蒲谐晒膊粩嗯噬?，近四年，海南省人民醫(yī)院國家級科研項目24項，省部級科研項目90項（海南省科技進步獎24項）。海南省人民醫(yī)院計劃開展“515”人才計劃，實施名醫(yī)名科名技術戰(zhàn)略，計劃造就10名國家級專家，50名省級優(yōu)秀專家，100名優(yōu)秀青年專家。正借掛牌海南省臨床醫(yī)學研究院之機，促進醫(yī)教研協(xié)調發(fā)展。

　　優(yōu)質服務便民

　　海南省人民醫(yī)院岑松書記說，醫(yī)療服務是一項團隊服務，機關與臨床之間，醫(yī)生與護士之間，科室與科室之間，都是有機的統(tǒng)一，缺一不可。

　　按照這樣的思路，該院不斷改進醫(yī)院服務管理，推出方便群眾看病就醫(yī)的便民措施。比如醫(yī)院門診部設有各種便民設施，窗口服務采取彈性工作時間，病人高峰時段采取彈性崗位的做法，增開掛號、收費、取藥等窗口和工作人員，同時增加相應?？平釉\醫(yī)師。門診還設立了預約診療服務中心，開展“先診療后結算”服務工作，現(xiàn)場、電話、手機短信、網絡等多途徑預約服務，縮短患者就診時間。成立創(chuàng)傷小組，開辟急救手術“綠色通道”，加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。

　　為了更好地尊重和維護患者權益，該院制定相關制度和措施，醫(yī)院與每位住院病人簽定合約書，在手術、輸血、特殊檢查、特殊治療、有創(chuàng)操作、麻醉藥物使用前均履行告知義務，并簽書面同意書。

　　醫(yī)院還向社會公布投訴電話，定期收集滿意度問卷等形式落實醫(yī)患溝通，針對患者投訴有相應的核查、整改措施。醫(yī)院每年均組織醫(yī)患糾紛、法律知識等方面的培訓，配備專職人員及時處理投訴案件。

　　醫(yī)療安全醫(yī)院是管理的重要主題，海南省人民醫(yī)院把安全管理關口前移，重點抓好預防干預。實行特殊、高風險手術審批談話，提前介入、積極組織院內會診，鼓勵主動上報醫(yī)療（安全）不良事件，加強多部門聯(lián)動，及時與上級行政管理部門溝通，在醫(yī)療安全防控上取得可喜成績，醫(yī)療糾紛出現(xiàn)了明顯下降。這樣的優(yōu)質服務還有很多，方便了廣大的患者，也很好地改善了人民群眾的就醫(yī)感受。

　　黨的十八屆五中全會提出要全面實施“健康中國”戰(zhàn)略，海南省委省政府提出要把醫(yī)療健康產業(yè)作為全省未來發(fā)展的支柱產業(yè)。形勢催人，對海南省人民醫(yī)院發(fā)展提出新的挑戰(zhàn)。面對醫(yī)療衛(wèi)生全面深化改革，該院提出了到2020年我國實現(xiàn)第一個一百年目標時，醫(yī)院實現(xiàn)“四化”戰(zhàn)略構想，即“運營集團化、管理數(shù)字化、診療?？苹?、醫(yī)院國際化”，這是海南省人民醫(yī)院發(fā)展的未來之路，也是這家大型公立醫(yī)院承載的全新歷史使命。

　　（?？诰W11月27日訊）

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