跨省醫(yī)保結算系統(tǒng)啟動“部省對接” 可惠及哪些人？

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　　焦點1

　　年底轉診異地就醫(yī)住院費直報

　　按照人社部推進跨省異地就醫(yī)結算的安排，2016年年底將基本實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，啟動跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算工作。今年年底擴大到符合轉診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算。

　　近日，人社部發(fā)布《關于加快推進跨省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)建設的通知》，要求建成國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)。目前人社部已啟動部省系統(tǒng)對接。各省完成省內系統(tǒng)改造后，向人社部申請聯(lián)調測試，按照統(tǒng)一的接入流程和測試標準，開展交易及登錄功能測試、社會保障卡業(yè)務測試、性能及可靠性測試。

　　人社部介紹，對聯(lián)調測試通過的省份，人社部將按照“成熟一個、接入一個”的原則，以地市為單位入網(wǎng)。這也意味著用于異地就醫(yī)結算的信息交換系統(tǒng)將先行建成。

　　對于異地就醫(yī)直接結算的資金問題，人社部明確，跨省異地就醫(yī)費用醫(yī)?；鹬Ц恫糠衷诘貐^(qū)間實行先預付后清算。部級經(jīng)辦機構根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；鹬Ц督痤~核定預付可支付兩個月的資金。同時，跨省異地就醫(yī)預付及清算資金由參保地省級財政專戶與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥。

　　此外，參保人員還必須在跨省異地就醫(yī)前，到參保地的社保經(jīng)辦機構進行登記。參保地經(jīng)辦機構根據(jù)本地規(guī)定為參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，建立異地就醫(yī)備案人員庫并實現(xiàn)動態(tài)管理。同時，參保地經(jīng)辦機構將異地就醫(yī)人員信息上報至人社部社會保險經(jīng)辦機構，形成全國異地就醫(yī)備案人員庫，供就醫(yī)地經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構使用。

　　焦點2

　　醫(yī)保目錄公布后將改支付標準

　　實際上，對于跨省就醫(yī)直接結算的問題，也有專家表示不僅是全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的技術問題，還涉及結算病種、價格、報銷比例、醫(yī)保支付標準的問題。全國政協(xié)委員孫豐源在接受新京報記者采訪時就表示，實現(xiàn)全國范圍內的跨省結算，需要全國有統(tǒng)一的醫(yī)保標準，這需要政策的制定者下決心。

　　此次，在推進跨省異地就醫(yī)直接結算落地時，人社部也明確了醫(yī)保報銷的支付比例和報銷目錄原則，明確跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準)。而報銷的起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。

　　同時，據(jù)人社部消息，始于2016年10月的國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作目前已基本完成。這一次藥品目錄調整與上一次調整相隔了7年。有專家指出，7年未調整導致許多新藥不能納入醫(yī)保，病人需自費。對此，人社部有官員公開表示，絕不會再出現(xiàn)7年不調整的情況。據(jù)悉，2017年修改完善基本醫(yī)保用藥管理辦法，逐步建立規(guī)范的藥品目錄動態(tài)調整機制。

　　據(jù)人社部相關負責人介紹，調整將堅持以臨床需求為導向。在保持參保人用藥連續(xù)和穩(wěn)定的基礎上，根據(jù)臨床用藥實際需求，補齊保障短板、優(yōu)化目錄結構、完善醫(yī)保用藥管理措施。

　　據(jù)了解此項工作的專家介紹，今年年初該目錄向社會公布后，預計將有300多種藥品增補進目錄。對于調入藥品的原則，人社部相關負責人介紹，會重點考慮臨床價值高的新藥、地方乙類調整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業(yè)病特殊用藥等。而對同類藥品按照藥物經(jīng)濟學原則進行比較，優(yōu)先選擇有充分證據(jù)證明其臨床必需、安全有效、價格合理的品種。

　　此外，與醫(yī)保目錄調整相匹配的醫(yī)保支付標準也將有望于今年出臺改革方案，將涉及醫(yī)療服務項目和藥品的報銷比例等方面問題。據(jù)悉，其主要目的是控制醫(yī)保費用的支出。

　　【案例】

　　大病保險有望“一站式”結算

　　來自湖南永州的小何告訴新京報記者，她的母親今年上半年因乳腺癌而到湖南省長沙市就醫(yī)，進行了半年的住院治療，前后花費的手術費用和住院費用達到20多萬元。

　　目前，實現(xiàn)省內異地醫(yī)保直接結算的大多數(shù)省區(qū)市只能支持基本醫(yī)保的報銷，而對于大病醫(yī)保這一類補充醫(yī)保，還無法實現(xiàn)實時結算。

　　“當時我們在長沙報銷后，還可以按照大病救助得到一筆報銷的費用。但這筆費用不能直接結算，還得回永州辦手續(xù)。”小何說，他咨詢相關政策，可以得到最高15萬元的報銷，不過由于不能直接結算，他必須先墊付這十幾萬的費用。

　　類似小何這樣的情況，未來也將有所改變。在實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算改革中，人社部明確提出，有條件的地區(qū)，充分利用醫(yī)保業(yè)務管理系統(tǒng)，實現(xiàn)異地就醫(yī)人員基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結算服務。

　　聲音

　　按照先省內后跨省、先基本醫(yī)保后補充保險的原則，未來，具備條件的，可將公務員醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等納入“一單制”結算?！松绮肯嚓P負責人

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