聚焦：從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生，路有多長？

制表：蔡華偉

　　自2014年起，我國正式啟動(dòng)實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)，首批經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師今年畢業(yè)。作為培養(yǎng)“同質(zhì)化醫(yī)生”的重大醫(yī)學(xué)教育改革，該項(xiàng)制度給我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)帶來哪些變化？這一國際通行的做法是否會(huì)遭遇?“水土不服”？從今天起，我們推出“住院醫(yī)師成長追蹤”專題報(bào)道，以期引起社會(huì)的關(guān)注，推動(dòng)我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度日益完善。

　　——編?者?

　　有沒有學(xué)到真功夫？

　　經(jīng)歷醫(yī)學(xué)院校教育的畢業(yè)生只是醫(yī)生的“半成品”，醫(yī)學(xué)生要成為住院醫(yī)師，畢業(yè)后必須接受為期3年的規(guī)范化培訓(xùn)

　　周彬是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科2015級(jí)在讀研究生，目前在中日醫(yī)院接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，他的帶教老師是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師曹彬。不久前，周彬接診了一位患者，初診為肺結(jié)核。但經(jīng)過一周左右治療，患者仍高熱不退?？评锝M織病例討論，意見集中在肺特殊病原體感染、肺泡癌等。討論結(jié)束后，周彬結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，向曹彬談了他傾向是免疫病的原因。曹彬晚上查閱文獻(xiàn)后，在微信群里討論患者病情，佐證了他的觀點(diǎn)，并請相關(guān)科室會(huì)診，最后確診為免疫病，使用激素后病情明顯緩解。

　　從一名只會(huì)聽從指揮、無法獨(dú)立值班的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生，到一名能夠獨(dú)立值一線夜班的醫(yī)生，從單純執(zhí)行者到臨床診斷參與者和決策者，周彬?qū)崿F(xiàn)了從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的蛻變。

　　王莉芳是北大醫(yī)學(xué)部2006級(jí)臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科博士，讀完8年博士，2014年入職中日醫(yī)院參加住院醫(yī)師培訓(xùn)，最初連氣道膠布都貼不熟練，到了第二年就能獨(dú)立插管了，科里最復(fù)雜的肺移植手術(shù)，她都能上手。經(jīng)過3年麻醉學(xué)住培，她不只在臨床技能上有收獲，還發(fā)表了8篇麻醉學(xué)專業(yè)的論文，榮獲2016年英文麻醉病例全國總決賽冠軍。

　　2014年，我國正式啟動(dòng)實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)，首批招收的本科學(xué)歷住院醫(yī)師今年畢業(yè)。住培制度實(shí)施3年來，以“5+3”（5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育）為主體、“3+2”（3年臨床醫(yī)學(xué)專科教育+2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)）為補(bǔ)充的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系基本建立。據(jù)統(tǒng)計(jì)，培訓(xùn)在全國31個(gè)省份全面推開，累計(jì)培養(yǎng)住院醫(yī)師29萬人。截至2016年底，全科醫(yī)生年招收規(guī)模突破1萬人，較制度實(shí)施前增長2倍，培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生20.9萬人。

　　經(jīng)歷醫(yī)學(xué)院校教育的畢業(yè)生只是醫(yī)生的“半成品”，確保合格醫(yī)學(xué)人才走向臨床崗位才是關(guān)鍵。醫(yī)學(xué)生要成為住院醫(yī)師，畢業(yè)后必須接受為期3年的規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束并通過過程考核和結(jié)業(yè)考核者，才可獲得全國統(tǒng)一的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。

　　7月8日，范桄溥進(jìn)入考場參加乳腺外科考試，這是他的第十科出科考試。他是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心外科2012級(jí)博士生，2015年入職北大人民醫(yī)院參加住培?？脊俳o出患者的基本信息和鉬靶檢查圖像，要求進(jìn)行影像結(jié)果描述，并作出診斷。

　　考試結(jié)束后，范桄溥和乳腺外科的帶教老師討論，他把答案復(fù)述一遍，帶教老師肯定了他的答案，然后問：“乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)寫了嗎？”

　　范桄溥一拍腦門：“哎呀，忘記了?！?/p>

　　老師提醒說：“在閱片的時(shí)候，要定位成影像科大夫和外科大夫的綜合體，要知道外科大夫的關(guān)注點(diǎn)，也要了解影像科大夫的工作方式，這樣做出的答案才是完整的?！?/p>

　　范桄溥本、碩、博連讀11年，住培依然需要3年，10多個(gè)輪轉(zhuǎn)科室出科考試，一科都不能落。出科考是培訓(xùn)基地的考試。全部通過基地的考試之后，還得參加國家統(tǒng)一考試。范桄溥說，合格證書不是混出來的，真本事是煉出來干出來的。數(shù)據(jù)顯示，2016年全國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，住培人員考試通過率高于全國平均水平10個(gè)百分點(diǎn)。

　　能不能享受同等待遇？

　　住培醫(yī)師是醫(yī)生不是學(xué)生，屬于在職培訓(xùn)，理應(yīng)獲得相對(duì)體面的收入。要把規(guī)培生當(dāng)學(xué)員，而不是免費(fèi)勞動(dòng)力

　　“我是住院醫(yī)，節(jié)日就是我值班的日子，我只有寫病歷換藥?！薄芭笥严訔壩覜]錢沒前途，要和我分手了?！鳖愃频谋г?，在網(wǎng)上隨處可見。

　　“不規(guī)范化培訓(xùn)，中國醫(yī)學(xué)界就沒有希望?！敝袊こ淘涸菏?、中日醫(yī)院院長王辰認(rèn)為，住培醫(yī)師是醫(yī)生不是學(xué)生，屬于在職培訓(xùn)，理應(yīng)擁有較體面的收入。在他看來，這是最應(yīng)當(dāng)花的“功德錢”。要照顧好參加培訓(xùn)的年輕人，不讓他們在經(jīng)濟(jì)上“連找對(duì)象都捉襟見肘”。給醫(yī)務(wù)人員過低工資，不僅是不尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)，更是不尊重病人；不尊重醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)，就無法吸引優(yōu)秀的人當(dāng)醫(yī)生。

　　2015年12月，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院醫(yī)生鄭崢來到中日醫(yī)院參加住培。他接觸到一位27歲的病人，站起來是休克血壓，高壓80低壓40，而躺下后高壓升到180，這是一種原發(fā)性體位性低血壓。來自全國各地的病例讓他印象深刻，不只是學(xué)習(xí)的收獲，參加住培的鄭崢除了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的基本收入外，加上中央財(cái)政按照每人每年3萬元的補(bǔ)助，收入要比當(dāng)?shù)赝逻€高些。

　　“要把規(guī)培生當(dāng)學(xué)員，不是免費(fèi)勞動(dòng)力！”?中日醫(yī)院副院長姚樹坤說，實(shí)施同等條件同等待遇，獎(jiǎng)金基本工資嚴(yán)格實(shí)行同工同酬。本院住院醫(yī)師的待遇由醫(yī)院承擔(dān)。社會(huì)招收培訓(xùn)對(duì)象和單位委派培訓(xùn)對(duì)象的績效工資，均按照本院住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一發(fā)放。

　　中日醫(yī)院教育處副處長王君告訴記者，住院醫(yī)師每月的績效獎(jiǎng)金，由其輪轉(zhuǎn)的科室，依據(jù)月考核量化評(píng)分進(jìn)行二次分配。中日醫(yī)院住培年平均績效獎(jiǎng)金為6.48萬元，醫(yī)院每年為每名住院醫(yī)師平均自籌績效工資3.27萬元，基本實(shí)現(xiàn)同工同酬。

　　學(xué)員待遇是住培制度最受爭議之處。對(duì)于住培人員在住培期間的待遇，國家有明確規(guī)定，由中央財(cái)政、地方財(cái)政、培訓(xùn)基地、派出基地共同出資解決。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)今年年初對(duì)全國559家住培基地的專項(xiàng)監(jiān)測顯示，有部分培訓(xùn)基地對(duì)住培人員的補(bǔ)助仍然偏低，部分培訓(xùn)基地沒有實(shí)現(xiàn)同工同酬，部分基地對(duì)社會(huì)學(xué)員補(bǔ)助仍然較低。

　　近年來，中央、地方多途徑增加對(duì)醫(yī)學(xué)教育投入，累計(jì)投入136億元支持住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)。30個(gè)省份對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)給予財(cái)政投入，10多個(gè)省份提高了本省醫(yī)學(xué)類專業(yè)生均撥款標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)教育投入不足的問題正在逐步緩解。

　　帶教老師愿意教嗎？

　　學(xué)生主動(dòng)學(xué)，老師就會(huì)更用心教。盡管教學(xué)費(fèi)比較低，但帶教老師出于責(zé)任心，還是肯付出心血

　　從去年起，北大醫(yī)學(xué)部8年制學(xué)生張琪在北大人民醫(yī)院婦產(chǎn)科參加住培。第一次夜班，她就遇到一例子宮內(nèi)翻的病例，這是一種分娩期少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果不及時(shí)處理，往往會(huì)因休克、出血導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。讓張琪感到幸運(yùn)的是，這是全院歷史上的第二例，產(chǎn)婦最終搶救成功。

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師趙彥告訴張琪，這是一例罕見病例，要注意留下影像，寫成個(gè)案。趙彥說，不少住培學(xué)員連手術(shù)刀都不會(huì)拿，必須從零開始。要讓老師愿意教，必須自己主動(dòng)學(xué)；只要學(xué)生主動(dòng)學(xué)，老師就會(huì)更用心教。

　　“部分學(xué)生基礎(chǔ)較差，臨床操作動(dòng)手機(jī)會(huì)少?！北贝笕嗣襻t(yī)院外科住培基地主任醫(yī)師朱鳳雪感到無奈，只能從最基本的操作教起，為本科教育臨床實(shí)習(xí)補(bǔ)課。

　　北大人民醫(yī)院急診科醫(yī)生遲騁忙得連見家人的機(jī)會(huì)都沒有，父親還專門掛了他的號(hào)，目的是讓他休息一會(huì)兒。作為住培帶教老師，他總想為學(xué)員開小灶，但急診搶救的信息量大，像腦梗救治的7條信息，很多學(xué)員一次記不住。每次搶救結(jié)束后，他就會(huì)反復(fù)提醒學(xué)員，在急救中學(xué)習(xí)急救，在臨床實(shí)踐中提升能力。

　　在病人面前，中日醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生李菁特別注意保持住培學(xué)員的權(quán)威感，讓管病人的住院醫(yī)師贏得病人信任。她還把住院醫(yī)編成組，協(xié)助其他醫(yī)生管病人，培養(yǎng)年輕人對(duì)臨床工作的興趣。

　　中日醫(yī)院放射科主任醫(yī)師黃振國認(rèn)為，帶教工作不像臨床工作，無法進(jìn)行績效管理、量化考核，單獨(dú)教學(xué)補(bǔ)貼很難調(diào)動(dòng)其積極性。從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生，這是每名醫(yī)生成長的必經(jīng)之路。盡管教學(xué)費(fèi)比較低，帶教老師出于責(zé)任心，還是愿意付出心血的。他建議設(shè)立專項(xiàng)制度讓帶教老師的辛勤付出得到更多回報(bào)。

　　北大醫(yī)院副院長李海潮認(rèn)為，有了合格的教師和合理的制度，才能培養(yǎng)出優(yōu)秀醫(yī)生。在北大醫(yī)院有兩個(gè)重要的教學(xué)制度：一是在專科基地實(shí)施項(xiàng)目化管理，將教學(xué)活動(dòng)和要求落在實(shí)處；二是推行教學(xué)績效管理制度，不同的培訓(xùn)?？聘鶕?jù)教學(xué)對(duì)象和任務(wù)執(zhí)行不同的績效標(biāo)準(zhǔn)。教學(xué)任務(wù)最繁重的科室一年為每人120學(xué)時(shí)，最少的不到50學(xué)時(shí)。這個(gè)目標(biāo)必須完成，否則會(huì)影響個(gè)人的教學(xué)評(píng)價(jià)和職稱晉升。

　　北大人民醫(yī)院副院長王建六說，住培需要全員參與教學(xué)的濃厚氛圍，需要成熟完整的教學(xué)體系、管理制度、激勵(lì)機(jī)制作為支撐。醫(yī)院通過提高教學(xué)經(jīng)費(fèi)、將教學(xué)工作納入科室績效并與人員職稱晉升掛鉤等方式，形成行之有效的教學(xué)激勵(lì)機(jī)制。

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