天津港“8·12”瑞海公司危險品倉庫特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報告

　　七、事故主要教訓(xùn)

　?。ㄒ唬┦鹿势髽I(yè)嚴(yán)重違法違規(guī)經(jīng)營。瑞海公司無視安全生產(chǎn)主體責(zé)任，置國家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)于不顧，只顧經(jīng)濟(jì)利益、不顧生命安全，不擇手段變更及擴(kuò)展經(jīng)營范圍，長期違法違規(guī)經(jīng)營危險貨物，安全管理混亂，安全責(zé)任不落實(shí)，安全教育培訓(xùn)流于形式，企業(yè)負(fù)責(zé)人、管理人員及操作工、裝卸工都不知道運(yùn)抵區(qū)儲存的危險貨物種類、數(shù)量及理化性質(zhì)，冒險蠻干問題十分突出，特別是違規(guī)大量儲存硝酸銨等易爆危險品，直接造成此次特別重大火災(zāi)爆炸事故的發(fā)生。

　?。ǘ┯嘘P(guān)地方政府安全發(fā)展意識不強(qiáng)。瑞海公司長時間違法違規(guī)經(jīng)營，有關(guān)政府部門在瑞海公司經(jīng)營問題上一再違法違規(guī)審批、監(jiān)管失職，最終導(dǎo)致天津港“8·12”事故的發(fā)生，造成嚴(yán)重的生命財產(chǎn)損失和惡劣的社會影響。事故的發(fā)生，暴露出天津市及濱海新區(qū)政府貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和有關(guān)決策部署不到位，對安全生產(chǎn)工作重視不足、擺位不夠，對安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任落實(shí)不力、抓得不實(shí)，存在著“重發(fā)展、輕安全”的問題，致使重大安全隱患以及政府部門職責(zé)失守的問題未能被及時發(fā)現(xiàn)、及時整改。

　?。ㄈ┯嘘P(guān)地方和部門違反法定城市規(guī)劃。天津市政府和濱海新區(qū)政府嚴(yán)格執(zhí)行城市規(guī)劃法規(guī)意識不強(qiáng)，對違反規(guī)劃的行為失察。天津市規(guī)劃、國土資源管理部門和天津港（集團(tuán)）有限公司嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任、玩忽職守，違法通過瑞海公司危險品倉庫和易燃易爆堆場的行政審批，致使瑞海公司與周邊居民住宅小區(qū)、天津港公安局消防支隊辦公樓等重要公共建筑物以及高速公路和輕軌車站等交通設(shè)施的距離均不滿足標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全距離要求，導(dǎo)致事故傷亡和財產(chǎn)損失擴(kuò)大。

　?。ㄋ模┯嘘P(guān)職能部門有法不依、執(zhí)法不嚴(yán)，有的人員甚至貪贓枉法。天津市涉及瑞海公司行政許可審批的交通運(yùn)輸?shù)炔块T，沒有嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方的法律法規(guī)、工作規(guī)定，沒有嚴(yán)格履行職責(zé)，甚至與企業(yè)相互串通，以批復(fù)的形式代替許可，行政許可形同虛設(shè)。一些職能部門的負(fù)責(zé)人和工作人員在人情、關(guān)系和利益誘惑面前，存在失職瀆職、玩忽職守以及權(quán)錢交易、暗箱操作的腐敗行為，為瑞海公司規(guī)避法定的審批、監(jiān)管出主意，呼應(yīng)配合，致使該公司長期違法違規(guī)經(jīng)營。天津市交通運(yùn)輸委員會沒有履行法律賦予的監(jiān)管職責(zé)，沒有落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的要求，對瑞海公司的日常監(jiān)管嚴(yán)重缺失；天津市環(huán)保部門把關(guān)不嚴(yán)，違規(guī)審批瑞海公司危險品倉庫；天津港公安局消防支隊平時對轄區(qū)疏于檢查，對瑞海公司儲存的危險貨物情況不熟悉、不掌握，沒有針對不同性質(zhì)的危險貨物制定相應(yīng)的消防滅火預(yù)案、準(zhǔn)備相應(yīng)的滅火救援裝備和物資；海關(guān)等部門對港口危險貨物尤其是瑞海公司的監(jiān)管不到位；安全監(jiān)管部門沒有對瑞海公司進(jìn)行監(jiān)督檢查；天津港物流園區(qū)安監(jiān)站政企不分且未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，對“眼皮底下”的瑞海公司嚴(yán)重違法行為未發(fā)現(xiàn)、未制止。上述有關(guān)部門不依法履行職責(zé)，致使相關(guān)法律法規(guī)形同虛設(shè)。

　?。ㄎ澹└劭诠芾眢w制不順、安全管理不到位。天津港已移交天津市管理，但是天津港公安局及消防支隊仍以交通運(yùn)輸部公安局管理為主。同時，天津市交通運(yùn)輸委員會、天津市建設(shè)管理委員會、濱海新區(qū)規(guī)劃和國土資源管理局違法將多項(xiàng)行政職能委托天津港集團(tuán)公司行使，客觀上造成交通運(yùn)輸部、天津市政府以及天津港集團(tuán)公司對港區(qū)管理職責(zé)交叉、責(zé)任不明，天津港集團(tuán)公司政企不分，安全監(jiān)管工作同企業(yè)經(jīng)營形成內(nèi)在關(guān)系，難以發(fā)揮應(yīng)有的監(jiān)管作用。另外，港口海關(guān)監(jiān)管區(qū)（運(yùn)抵區(qū)）安全監(jiān)管職責(zé)不明，致使瑞海公司違法違規(guī)行為長期得不到有效糾正。

　?。┪ｋU化學(xué)品安全監(jiān)管體制不順、機(jī)制不完善。目前，危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存、使用、經(jīng)營、運(yùn)輸和進(jìn)出口等環(huán)節(jié)涉及部門多，地區(qū)之間、部門之間的相關(guān)行政審批、資質(zhì)管理、行政處罰等未形成完整的監(jiān)管“鏈條”。同時，全國缺乏統(tǒng)一的危險化學(xué)品信息管理平臺，部門之間沒有做到互聯(lián)互通，信息不能共享，不能實(shí)時掌握危險化學(xué)品的去向和情況，難以實(shí)現(xiàn)對危險化學(xué)品全時段、全流程、全覆蓋的安全監(jiān)管。

　　（七）危險化學(xué)品安全管理法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)不健全。國家缺乏統(tǒng)一的危險化學(xué)品安全管理、環(huán)境風(fēng)險防控的專門法律；《危險化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》對危險化學(xué)品流通、使用等環(huán)節(jié)要求不明確、不具體，特別是針對物流企業(yè)危險化學(xué)品安全管理的規(guī)定空白點(diǎn)更多；現(xiàn)行有關(guān)法規(guī)對危險化學(xué)品安全管理違法行為處罰偏輕，單位和個人違法成本很低，不足以起到懲戒和震懾作用。與歐美發(fā)達(dá)國家和部分發(fā)展中國家相比，我國危險化學(xué)品缺乏完備的準(zhǔn)入、安全管理、風(fēng)險評價制度。危險貨物大多涉及危險化學(xué)品，危險化學(xué)品安全管理涉及監(jiān)管環(huán)節(jié)多、部門多、法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)多，各管理部門立法出發(fā)點(diǎn)不同，對危險化學(xué)品安全要求不一致，造成當(dāng)前危險化學(xué)品安全監(jiān)管乏力以及企業(yè)安全管理要求模糊不清、標(biāo)準(zhǔn)不一、無所適從的現(xiàn)狀。

　?。ò耍┪ｋU化學(xué)品事故應(yīng)急處置能力不足。瑞海公司沒有開展風(fēng)險評估和危險源辨識評估工作，應(yīng)急預(yù)案流于形式，應(yīng)急處置力量、裝備嚴(yán)重缺乏，不具備初起火災(zāi)的撲救能力。天津港公安局消防支隊沒有針對不同性質(zhì)的危險化學(xué)品準(zhǔn)備相應(yīng)的預(yù)案、滅火救援裝備和物資，消防隊員缺乏專業(yè)訓(xùn)練演練，危險化學(xué)品事故處置能力不強(qiáng)；天津市公安消防部隊也缺乏處置重大危險化學(xué)品事故的預(yù)案以及相應(yīng)的裝備；天津市政府在應(yīng)急處置中的信息發(fā)布工作一度安排不周、應(yīng)對不妥。從全國范圍來看，專業(yè)危險化學(xué)品應(yīng)急救援隊伍和裝備不足，無法滿足處置種類眾多、危險特性各異的危險化學(xué)品事故的需要。

　　八、事故防范措施和建議

　?。ㄒ唬┌寻踩a(chǎn)工作擺在更加突出的位置。各級黨委和政府要牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅決守住“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”的紅線，進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)責(zé)任、明確要求，建立健全與現(xiàn)代化大生產(chǎn)和社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的安全監(jiān)管體系，大力推進(jìn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系的建立健全與落實(shí)，積極推動安全生產(chǎn)的文化建設(shè)、法治建設(shè)、制度建設(shè)、機(jī)制建設(shè)、技術(shù)建設(shè)和力量建設(shè)，對安全生產(chǎn)特別是對公共安全存在潛在危害的危險品的生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、使用等環(huán)節(jié)實(shí)行嚴(yán)格規(guī)范的監(jiān)管，切實(shí)加強(qiáng)源頭治理，大力解決突出問題，努力提高我國安全生產(chǎn)工作的整體水平。

　?。ǘ┩苿由a(chǎn)經(jīng)營單位切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。充分運(yùn)用市場機(jī)制，建立完善生產(chǎn)經(jīng)營單位強(qiáng)制保險和“黑名單”制度，將企業(yè)的違法違規(guī)信息與項(xiàng)目核準(zhǔn)、用地審批、證券融資、銀行貸款掛鉤，促進(jìn)企業(yè)提高安全生產(chǎn)的自覺性，建立“安全自查、隱患自除、責(zé)任自負(fù)”的企業(yè)自我管理機(jī)制，并通過調(diào)整稅收、保險費(fèi)用、信用等級等經(jīng)濟(jì)措施，引導(dǎo)經(jīng)營單位自覺加大安全投入，加強(qiáng)安全措施，淘汰落后的生產(chǎn)工藝、設(shè)備，培養(yǎng)高素質(zhì)高技能的產(chǎn)業(yè)工人隊伍。嚴(yán)格落實(shí)屬地政府和行業(yè)主管部門的安全監(jiān)管責(zé)任，深化企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建活動，推動企業(yè)建立完善風(fēng)險管控、隱患排查機(jī)制，實(shí)行重大危險源信息向社會公布制度，并自覺接受社會輿論監(jiān)督。

　?。ㄈ┻M(jìn)一步理順港口安全管理體制。認(rèn)真落實(shí)港口政企分離要求，明確港口行政管理職能機(jī)構(gòu)和編制，進(jìn)一步強(qiáng)化交通、海關(guān)、公安、質(zhì)檢等部門安全監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)信息共享和部門聯(lián)動配合；按照深化司法體制改革的要求，將港口公安、消防以及其他相關(guān)行政監(jiān)管職能交由地方政府主管部門承擔(dān)。在港口設(shè)置危險貨物倉儲物流功能區(qū)，根據(jù)危險貨物的性質(zhì)分類儲存，嚴(yán)格限定危險貨物周轉(zhuǎn)總量。進(jìn)一步明確港區(qū)海關(guān)運(yùn)抵區(qū)安全監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對港區(qū)海關(guān)運(yùn)抵區(qū)安全監(jiān)督，嚴(yán)防失控漏管。其他領(lǐng)域存在的類似問題，尤其是行政區(qū)、功能區(qū)行業(yè)管理職責(zé)不明的問題，都應(yīng)抓緊解決。

　?。ㄋ模┲μ岣呶ｋU化學(xué)品安全監(jiān)管法治化水平。針對當(dāng)前危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營活動快速發(fā)展及其對公共安全帶來的諸多重大問題，要將相關(guān)立法、修法工作置于優(yōu)先地位，切實(shí)增強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的權(quán)威性、統(tǒng)一性、系統(tǒng)性、有效性。建議立法機(jī)關(guān)在已有相關(guān)條例的基礎(chǔ)上，抓緊制定、修訂危險化學(xué)品管理、安全生產(chǎn)應(yīng)急管理、民用爆炸物品安全管理、危險貨物安全管理等相關(guān)法律、行政法規(guī)；以法律的形式明確硝化棉等危險化學(xué)品的物流、包裝、運(yùn)輸?shù)劝踩芾硪螅⒁兹家妆?、劇毒危險化學(xué)品專營制度，限定生產(chǎn)規(guī)模，嚴(yán)禁個人經(jīng)營硝酸銨、氰化鈉等易爆、劇毒物。國務(wù)院及相關(guān)部門抓緊制定配套規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的制定程序和原則，提高標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、合理性、適用性和統(tǒng)一性。同時，進(jìn)一步加強(qiáng)法律法規(guī)和國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的監(jiān)督檢查和宣傳培訓(xùn)工作，確保法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的有效執(zhí)行。

　　（五）建立健全危險化學(xué)品安全監(jiān)管體制機(jī)制。建議國務(wù)院明確一個部門及系統(tǒng)承擔(dān)對危險化學(xué)品安全工作的綜合監(jiān)管職能，并進(jìn)一步明確、細(xì)化其他相關(guān)部門的職責(zé)，消除監(jiān)管盲區(qū)。強(qiáng)化現(xiàn)行危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管部際聯(lián)席會議制度，增補(bǔ)海關(guān)總署為成員單位，建立更有力的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制，推動落實(shí)部門監(jiān)管職責(zé)。全面加強(qiáng)涉及危險化學(xué)品的危險貨物安全管理，強(qiáng)化口岸港政、海事、海關(guān)、商檢等檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的聯(lián)合監(jiān)督、統(tǒng)一查驗(yàn)機(jī)制，綜合保障外貿(mào)進(jìn)出口危險貨物的安全、便捷、高效運(yùn)行。

　　（六）建立全國統(tǒng)一的危險化學(xué)品監(jiān)管信息平臺。利用大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段，對危險化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營、運(yùn)輸、儲存、使用、廢棄處置進(jìn)行全過程、全鏈條的信息化管理，實(shí)現(xiàn)危險化學(xué)品來源可循、去向可溯、狀態(tài)可控，實(shí)現(xiàn)企業(yè)、監(jiān)管部門、公安消防部隊及專業(yè)應(yīng)急救援隊伍之間信息共享。升級改造面向全國的化學(xué)品安全公共咨詢服務(wù)電話，為社會公眾、各單位和各級政府提供化學(xué)品安全咨詢以及應(yīng)急處置技術(shù)支持服務(wù)。

　?。ㄆ撸┛茖W(xué)規(guī)劃合理布局，嚴(yán)格安全準(zhǔn)入條件。修訂《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》，建立城鄉(xiāng)總體規(guī)劃、控制性詳細(xì)規(guī)劃編制的安全評價制度，提高城市本質(zhì)安全水平；進(jìn)一步細(xì)化編制、調(diào)整總體規(guī)劃、控制性詳細(xì)規(guī)劃的規(guī)范和要求，切實(shí)提高總體規(guī)劃、控制性詳細(xì)規(guī)劃的穩(wěn)定性、科學(xué)性和執(zhí)行剛性。建立完善高危行業(yè)建設(shè)項(xiàng)目安全與環(huán)境風(fēng)險評估制度，推行環(huán)境影響評價、安全生產(chǎn)評價、職業(yè)衛(wèi)生評價與消防安全評價聯(lián)合評審制度，提高產(chǎn)業(yè)規(guī)劃與城市安全的協(xié)調(diào)性。對涉及危險化學(xué)品的建設(shè)項(xiàng)目，實(shí)施住建、規(guī)劃、發(fā)改、國土、工信、公安消防、環(huán)保、衛(wèi)生、安監(jiān)等部門聯(lián)合審批制度，嚴(yán)把安全許可審批關(guān)，嚴(yán)格落實(shí)規(guī)劃區(qū)域功能。科學(xué)規(guī)劃危險化學(xué)品區(qū)域，嚴(yán)格控制與人口密集區(qū)、公共建筑物、交通干線和飲用水源地等環(huán)境敏感點(diǎn)之間的距離。

　?。ò耍┘訌?qiáng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置能力建設(shè)。合理布局、大力加強(qiáng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援力量建設(shè)，推動高危行業(yè)企業(yè)建立專兼職應(yīng)急救援隊伍，整合共享全國應(yīng)急救援資源，提高應(yīng)急協(xié)調(diào)指揮的信息化水平。危險化學(xué)品集中區(qū)的地方政府，可依托公安消防部隊組建專業(yè)隊伍，加強(qiáng)特殊裝備器材的研發(fā)與配備，強(qiáng)化應(yīng)急處置技戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練演練，滿足復(fù)雜危險化學(xué)品事故應(yīng)急處置需要。各級政府要切實(shí)汲取天津港“8·12”事故的教訓(xùn)，對應(yīng)急處置危險化學(xué)品事故的預(yù)案開展一次檢查清理，該修訂的修訂，該細(xì)化的細(xì)化，該補(bǔ)充的補(bǔ)充，進(jìn)一步明確處置、指揮的程序、戰(zhàn)術(shù)以及輿論引導(dǎo)、善后維穩(wěn)等工作要求，切實(shí)提高應(yīng)急處置能力，最大限度減少應(yīng)急處置中的人員傷亡。采取多種形式和渠道，向群眾大力普及危險化學(xué)品應(yīng)急處置知識和技能，提高自救互救能力。

　?。ň牛﹪?yán)格安全評價、環(huán)境影響評價等中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。相關(guān)行業(yè)部門要加強(qiáng)相關(guān)中介機(jī)構(gòu)的資質(zhì)審查審批、日常監(jiān)管，提高準(zhǔn)入門檻，嚴(yán)格規(guī)范其從事安全評價、環(huán)境影響評價、工程設(shè)計、施工管理、工程質(zhì)量監(jiān)理等行為。切斷中介服務(wù)利益關(guān)聯(lián)，杜絕“紅頂中介”現(xiàn)象，審批部門所屬事業(yè)單位、主管的社會組織及其所辦的企業(yè)，不得開展與本部門行政審批相關(guān)的中介服務(wù)。相關(guān)部門每年要對相關(guān)中介機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題嚴(yán)肅處理。建立“黑名單”制度和舉報制度，完善中介機(jī)構(gòu)信用體系和考核評價機(jī)制。

　?。ㄊ┘虚_展危險化學(xué)品安全專項(xiàng)整治行動。在全國范圍內(nèi)對涉及危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營、使用等的單位、場所普遍開展一次徹底的摸底清查，切實(shí)掌握危險化學(xué)品經(jīng)營單位重大危險源和安全隱患情況，對發(fā)現(xiàn)掌握的重大危險源和安全隱患情況，分地區(qū)逐一登記并明確整治的責(zé)任單位和時限；對嚴(yán)重威脅人民群眾生命安全的問題，采取改造、搬遷、停產(chǎn)、停用等措施堅決整改；對違反規(guī)劃未批先建、批小建大、擅自擴(kuò)大許可經(jīng)營范圍等違法行為，堅決依法糾正，從嚴(yán)從重查處。

　　此外，建議天津市和有關(guān)方面繼續(xù)做好天津港“8·12”事故的各項(xiàng)善后處理工作，進(jìn)一步強(qiáng)化環(huán)境監(jiān)測、污染防治以及遇難、失蹤、重傷人員家屬救助安撫等措施，有效控制事故影響。

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